太阴表证丨辨寒热、汗、脉象、四肢、大小便
在太阳病伤寒中，脉浮者必发热，太阴病表证亦是如此，尽管脾阳不足，但仍可以达表抗邪于外，因此在脉浮的同时，就有发热了，当然，这种发热与太阳病发热相比就轻得多，但比少阴病表证脉沉而发热的热势要高，持续的时间也长。脉浮者必发热，只适应于六经病，若脉浮而不发热，那是内伤杂病，而不是外感六经病。既然太阴病表证有发热，就得以汗法退热，故曰“可发汗，宜桂枝汤”。由此可见，太阴病在表证期当有发热恶寒症。太阴病表证阶段之所以无汗出，就是因为太阴病得病的病理基础就是脾阳素虚，阳虚无力蒸化津液以为汗，因此从严格意义上讲，太阴病表证阶段的无汗，并不是表证本身的无汗，而是太阴病阳虚本质在表证阶段的体现，为了解除表邪，用桂枝汤助阳以发汗。太阴病表证是脉浮，但中风表证之脉浮而涩；伤寒表证之脉浮而缓，这些太阴病表证之脉象，不仅说明了在表有风邪、寒邪之不同，而且更能反映出脾虚内湿的病理因素，在受表邪诱发所表现出的病理变化趋势，体现着太阴病的发病特点。太阴病表证，有中风、伤寒之别，在四肢的表现亦不同，中风者四肢烦疼，伤寒者手足自温。以证推理，四肢烦疼与手足自温，一则偏于阳邪，属于太阴中风，一则偏于阴邪，属于太阴伤寒。太阴表证，无论中风还是伤寒，都有小便不利、大便不实的太阴病里证的早期表现，说明太阴表症阶段就有向里证发展的趋势。综上所述，太阴病表证，有中风伤寒之别，发热恶寒、无汗、脉浮、小便不利、大便不实等是其共同症状，其不同点；中风者脉涩，四肢烦疼；伤寒者脉缓，手足自温，反映出阳邪与阴邪的不同。无论中风还是伤寒，其恶寒无汗、脉涩脉缓、四肢烦疼与自温、小便不利、大便不实等均属“系在太阴”证，是太阴病表证阶段的发病特点，只有脉浮发热才是真正的表证表象，且发热往往寓于脉浮之中，由此体会，仲景所论276条；“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”中对太阴病表症只言“脉浮”的深刻含义，是对太阴病表证阶段的高度概括[1]。
太阴表证方证举例[2]
①太阴伤寒，郁滞肌表——神术散证——恶风寒，手足温温发热，头不痛，脉浮而缓。提要：本方证源于《论》第278条。伤寒脉浮为病在表，突出手足自温，则为太阴之表的特点，其脉兼缓，既有阴经之表正气抗邪相对无力之迹，也有因“太阴之上，湿气治之”，而有寒从湿化之象。张仲景原未出方，姚荷生先生则认为，后世《阴证略例》的神术散（防风、苍术、甘草）可为补充。
②太阴风湿，流阻肢节——桂枝易秦艽汤证——恶风寒，四肢疼烦，不呕不渴，脉浮软而涩。提要：本方证源于《论》第274、276两条。太阴中风，亦易湿化，转为风湿。风淫四末，合湿性阻滞，则令四肢疼烦，而太阴之表，四肢是也，不呕不渴是无里也，举方借用桂枝汤，意在缓汗解表，使湿随风去。姚荷生先生则进以秦艽代桂枝，祛风胜湿，更为独到。
③太阴表虚，邪稽经脉——桂枝新加汤证——恶风不发热，身痛不休，无里证，脉弱或沉迟。提要：本方证源于《论》第62条。阴经表证，病多夹虚，表虚邪恋，也较常见。太阴手经表虚在卫，太阴足经表虚在营，而此处即太阴足经营弱脉虚，肌体失养的代表类型，其于症则以无热而身痛不休为主诉，于方则新加汤中以桂枝汤增芍药加人参，力主和营定痛，并益气养荣，概营卫在表，总以元气为内援。
太阴表证分型
《伤寒论》第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。明确提出太阴病，有可发汗之证，即是表证。太阴为三阴之表，主皮毛、肌肉、四肢，病变位置和发病为表证的机会也很多，此时宜用汗法给邪气以出路，但要顾及病传太阴，其脾藏之营和肺藏之气多少已经受损，此时不宜麻黄等强发汗，宜桂枝汤和解汗之。不仅如此，即使是太阴实证也要顾护脾胃之气，正如张仲景在第280条论：“太阴之为病，脉弱，设当行大黄芍药者，宜减之”。胃气虚弱的患者，用药亦当思前顾后，不可拘泥，所谓保一份胃气，存一份生机。
1.太阴寒湿表证：《伤寒论》第98条曰：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本欲饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕”。此条所述为太阴表证，所谓无热恶寒，发于阴也；论中第278条：“脉浮而缓，手足自温者，此系在太阴”，也说的是太阴经的表证；况“病得六七日，脉弱”明言病在三阴经，“脉浮，且颈项强，恶风寒”意仍有表证，但没有少阴“脉沉，手足冷”，没有厥阴“脉微，手足厥寒”。邪气仍为寒湿，邪传太阴脉已弱，营卫之气自然不足，太阴脾土，湿气所主，若为单纯寒邪可能是“血弱气尽”伤半表半里的少阳经了，也就有了后文“柴胡不中与之，与柴胡汤必下重”的告诫。寒与湿具有“凝和濡”的特性，虚弱的表气与之相争，故而恶风寒，但相争在太阴之表且正气稍不足则手足自温，而不会是像太阳“发热恶寒”、少阳“往来寒热”、阳明“不恶寒，只恶热”。误二三下之，寒湿入里，阳明太阴相表里故不能食，小便难而湿气不能从下利之，颈项强而寒气不能从表而汗之，寒湿郁滞太阴气分，太阴中央主色为黄，故见胁下满痛面目及身黄；若为表寒引动营分湿热则会是第262条“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”所论。“呕、哕”乃太阴虚弱邪气在表，食谷饮水稍增营卫之气，正邪相争邪气欲外达的表现，但此时已非饮食所能救，多饮暴食则会反伤脾胃之气。表证发汗乃是正治，故当发汗散寒透湿，麻黄杏仁薏苡甘草汤恰好合拍。
2.太阴风湿表证：《伤寒论》第274条曰：“太阴中风，四肢烦疼”；第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。此二条贵在言明“太阴中风、可发汗”是太阴脾所主的肌肉受了风邪形成的表证。第174条：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼痛，难以自传侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。此条叙述太阴风湿表证，脉虚是太阴脾阳不足，太阴主湿、脾主肌肉，为三阴之表，故太阴所主之肌表易受风邪和湿邪所伤，风湿郁阻肌肉营分运行，加之湿性重浊濡滞，故身体四肢疼痛或烦疼，难以左右侧转。“不呕、不渴”为鉴别“表证和里证”的要点，湿邪在太阴之里，脾阳虚而运化水谷不及，中焦痞塞，湿气阻滞津液输布则口渴，影响了胃的和降则作呕。有些注家按：不呕为病不在少阳，不渴为病不在阳明。实有些牵强，与第61条“不呕，不渴”有天壤之别。脉浮者，病在表；虚乃本气虚，涩乃湿之体现和邪气郁阻营分的证明。不可桂枝汤发汗，需顾及脾虚之本，助阳解肌而祛风湿，桂枝附子汤主之。
3.太阴中风、荣气不足表虚证：《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”。太阳主营卫，主开，为三阳之表；太阴主气血，主开，为三阴之表。太阴肺主皮毛，卫气所使，脾主肌肉，营血所守。太阳肌表中风，脉浮缓，营分不足也，与桂枝汤发汗，汗后身疼，脉转沉迟，不可再行发汗。故第49条告诫之“身重心悸者，不可发汗”，为何呢？荣血不足则肌肉失荣，心失所养，患者“尺中脉微”或“尺中迟”，此为里虚，不可汗。由于荣气不足，风邪直中太阴，脉象可由浮弱、浮缓或迟缓转变为迟、沉迟或微，病所的层次有太阳、太阴之别，营血有不足和虚弱的不同程度。前者可用桂枝汤，出现后续的脉象，雷同第301条“少阴伤寒，脉反沉”之意，则需表里实，养营益气，津液自和，自汗出而愈，桂枝新加汤主之[3]。

关于手足自温及四肢烦疼

太阴脾主四肢，因此太阴病必然从四肢表现出来，即使在表证阶段，四肢也必然体现着太阴病的发病特点。大论中276条曰：“太阴中风，四肢烦疼”就明确提出了太阴病中风表证，在四肢的表现是烦疼。太阴中风之所以出现四肢烦疼，就是由于外感风邪引动太阴里湿而相搏结于脾所主的四肢。风湿相搏可引起烦疼，论中就有明论，如174条有：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”，此为风湿相搏于太阳之肌表而致的身体烦疼，这与太阴病表证的四肢烦疼是相似的，只不过太阳病之身体疼烦是全身性的，说明了太阳主全身肌表，而太阴病中风表证之烦疼只是在四肢，说明了脾主四肢。当然太阳病的风湿相搏之湿邪主要来自外感湿邪，而太阴中风的风湿相搏之湿邪主要来自脾阳虚不化所生的内湿。至于太阴病伤寒表证的四肢表现，在187条、278条就有：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，此为太阴病伤寒表证的四肢表现是手足自温。手足自温是比正常手足温热偏低，但未达到手足冷的地步，也就是介于手足正常的温热与手足厥冷之间，反映了四肢阳气已比正常时的阳气显得不足，但尚未到阳气不足而生寒冷的地步，只是手足自温，当然也是四肢因阳气不足而得不到正常温煦的表现，属太阴表证阶段的四肢表现。太阴病伤寒表证之所以出现手足温，就是由于在素体脾阳虚的基础上，又外感寒邪伤阳，致脾阳不足以温煦四肢所致，若进一步发展，到了手足厥冷地步，就会出现典型太阴病自利腹痛的里证。可见，太阴病表证，有中风、伤寒之别，在四肢的表现亦不同，中风者四肢烦疼；伤寒者手足自温。以证推理，四肢烦疼与手足自温，一则偏于阳邪，属于太阴中风；一则偏于阴邪，属于太阴伤寒 [4]。
太阴之表所涵盖的应为手太阴肺经经络及其苗窍——皮毛(玄府)，鼻，气道(喉)；足太阴脾经经络及其苗窍——四肢，肌肉，口(咽)。寒邪侵袭太阴之表的部位，引起太阴之表功能障碍而出现的病变称为太阴伤寒表证。四肢为太阴脾所主，身体官窍位于人身之表，寒邪犯于太阴之表，四肢多会出现反应，如第187、278条所言“手足自温”。正常人脾阳输布于四肢，手足自然温热。条文中伤于寒后，出现“手足自温”而无他症。寒邪伤于三阴之里，即现手足寒，今见“手足自温”，故知寒邪未入于里伤及脾阳，邪正交争于表出现手足温，如《医方辨难大成》中记载“脾阳横逆四肢，邪合之，故手足自温”。四肢为脾之阳气所聚，寒犯太阴，四肢出现邪正交争，温度升高。如患者脾阳素虚，邪犯太阴，邪正交争不甚，可不见身发热而独见手足温热，如范恒在《伤寒论讲义》中对“手足自温” 解释为温温发热，并注释“脾主四肢，四肢为诸阳之本，太阴为至阴，感受外邪之后，抗邪之力不足，故无明显发热。阳虚不甚，脾阳尚能达于四末，故虽身恶寒，但尚‘手足自温’，这也是和少阴病手足厥逆不同之处”。所以太阴伤寒表证之四肢见证为四肢手足温度升高，远端高于近端，或不见发热而独见手足温温发热[5]。
参考文献：
[1]纪立金.《伤寒论》太阴病表证之探析[J].中国医药学报，2002(09)；521-523+575.
[2]吴斌，刘英锋，黄波.统一表证分类，沟通辨证纲领；方证列举篇[J].中华中医药杂志，2014，29(08)；2422-2429.
[3]程贤文，施维群，王峰，崔翔，王新磊，张博，华鹏，万文雅，杨涛，张亚梅，曾霞，唐梓涵，刘遥顺，李垚，王振东，姚应琴，王磊，刘磊.“见病知源”体会太阴证[J].中华中医药杂志，2019，34(06)；2538-2541.
[4]纪立金.《伤寒论》太阴病表证探析[A].中华中医药学会.全国张仲景学术思想及医方应用研讨会论文集[C].中华中医药学会：中华中医药学会，2001：4.
[5]林霖，张光荣.《伤寒论》中太阴伤寒表证见症试探[J].江西中医药，2013，44(04)：14-15.
 

整理丨菟丝子

校对丨石静

图片丨石静

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文章标题：太阴表证解析及方证列举发布于2023-05-26 12:34:36

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