太阴病腹满时痛与大实痛的辨治

腹满时痛是太阴病的主证之一，己见于太阴病提纲证中，此处所要讨论的腹满时痛主要是针对279条而言。279条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”...对于腹满时痛的病变机理，证候性质以及治法等问题，历来看法不一，众说纷纭。多数注家认为腹满时痛尚兼表证。是表证未解而病兼大阴。如柯韵伯说：“妄下后，外不解而腹满时痛，是太阳太阴并病，非太阴本证也。”钱天来亦云：“虽属太阴，经因太阳之邪未解。”故治以表里双解法，用桂枝汤调和营卫以解外，加重芍药和里止痛。目前中医院校所用的《伤寒论选读》教材也从此说。此外，尚有认为腹满时痛是因误下伤脾所致，属于虚证，重用芍药旨在补虚和脾，“益脾阴而除满痛”。张元素谓之“白芍入脾经补中焦，乃下利必用之药。”还有认为腹满时痛乃邪热传里所致，“邪热壅盛则腹满”，属于热证实证，重用芍药以泄”侵脾之热邪“。朱丹溪说：“芍药泻脾火，性味酸寒，为其酸寒收敛，无温散之功也。”以上各说，见仁见智，虽都有一定理致，但细究原文，似觉终非仲景原意，联系临床实际，亦有出入。笔者认为，腹满时痛不一定兼有表证，桂枝加芍药汤也并非表里双解之剂。原文说的很清楚，“腹满时痛者，属太阴也。”原为表证，误下后病情己发生变化，既属太阴，又说有太阳之表是为意断。治用桂枝加芍药汤也不一定就是解表，要知桂枝汤本无直接发汗作用，而是调理脾胃，具有和调营卫之功，故治表证须啜粥以肋汗。服桂枝加芍药汤非但不须啜粥，还重用酸收之芍药，可见更无发散作用了。把此方称为表里双解之剂，治太阴兼太阳病，是不够妥当的。临床上见腹满时痛的病证，往往并无表证伴见，常以小建中汤、桂枝加芍药汤而取效，也足资佐证。

至于“腹满时痛”属虚属实属寒属热，重用芍药是补是泻之争，绝不可片面地理解，孤立地讨论。若以虚而论，用芍药以补脾，那么紧接着此条的280条复提出“设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”就难以解释。280条是对前一条补充，两者应互参，对于脉弱胃气虚，易下利的病证，阴柔之芍药要慎用，在非用不可的情况下，宜当减其用量，免碍脾阳中旋之功。况且芍药与大黄相提并论，可见主虚之说不合仲景之旨。既不属虚证，是否就为热证实证呢?也不尽然，芍药虽是酸苦微寒之品，但方中还有辛热的桂枝、生姜，甘温的大枣，从整个方组来看，终究偏温，也不可用于热实证的腹满痛，所以主热主实之说也不确切。其实，此处的腹满痛是因误下伤脾，中焦失调，气血壅滞所致，既不是单纯虚寒性质，也不是热实证，而是虚中夹实，虚实相兼。虚，乃指脾虚不运。实，则是因虚而滞，即脾气不足而脉络郁滞。用桂枝汤调和脾胃，温通经脉，重用芍药入脾和营通血脉，与甘草相伍，寓芍药草汤方意，能疏缓急迫以舒挛止痛。全方具有凋和脾胃补其虚，通脉和血行其滞之功，主治中虚络阻的腹满痛。

大实痛是与腹满时痛相对而言，指疼痛的程度较为剧烈，用桂枝加大黄汤治疗。由于大黄有攻下泻实的作用，便有人认为此证是表证未罢而病兼阳明。柯韵伯提出：“属阳明则腹满大实而痛”，此“是燥屎之征”“加大黄以润胃通结而除其大实之痛”。如若确系柯氏所云的燥屎阻结，法当于三承气中选方以荡实通府，仅用一味大黄犹如杯水车薪，更何况还有辛甘温之桂枝汤?故此大实痛证，并非阳明燥热里实，仍为正虚而邪实，肠中有宿食腐秽停滞所致，用桂枝加大黄汤(桂枝加芍药汤，再增大黄)调中缓急，和脾通络，通滞祛积。正由于本虚标实，故仲景又补充出大黄用量“宜减之”的告诫。

REF：曹贵珠. 对太阴病的认识[J]. 南京中医学院学报,1986, 01:3-5.

整理丨王德福

图片丨小僧