《中华中医经方医案研究》之乌梅丸改汤治疗久利三则医案的讨论

薛蓓云、李小荣 整理；

南京中华中医国医经方医学研究中心学术部供稿

一、 原案诊疗

暂略，见下期中华中医药中医药国医经方~

二、案例讨论

1、问：乌梅丸是《伤寒论》厥阴病的重要方剂，原书条文明言“蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”“久利”是什么病？

答：“久利”之 “久”指下利迁延，久而不愈。“利” 指大便频次增加且大便性状明显改变，包含泄泻和痢疾。

2、问：乌梅丸所主的厥阴病、蚘厥、久利的病情通常是复杂的，乌梅丸的处方组成很特殊，有同道认为乌梅丸的处方配伍形式是治疗自身功能衰弱而又感受外邪的理想结构，开辟了寒热共用与补泻同施的先河，怎么看待这首方的组成？

答：病情寒热虚实混乱错杂，乌梅丸方的组成也是寒热相伍、攻补兼施，融苦辛酸甘四味一体，但值得注意的是药物配伍后的作用，是很难用单味药的药效来解释清楚的。

3、问：从临床看，乌梅丸证的“久利”有一些什么样的特点？

答：方证的特点我们从“人”也就是体质倾向和“病”这样两个方面来谈：

首先是“人”，“久利”在什么样的人身上容易发生？这种“久利”的病人多为体型偏瘦，营养状况欠佳，肤色偏于暗黄，其人常伴有烦躁、焦虑或失眠等精神神经类症状，且主诉繁多，周身不适。以中老年女性较多见，在切诊时常可发现其手足冰凉而脉来偏弦。

再来看“病”，乌梅丸证的“久利”有这么几个特点？下利多为痛泻，且病程较久；同时常伴有上消化道的症状如返酸、嘈杂、胃痛，或兼见嗳气、腹胀；有一部分病人的腹泻与返酸等可在夜半或凌晨发作。

4、问：“久利”的常见方证鉴别有哪些？

答：乌梅丸与八味解郁汤（四逆散合半夏厚朴汤）证比较，乌梅丸方证者腹痛及烦热更明显；与黄连汤证比较，黄连汤证无厥冷，两者病情轻重和病程新久亦各异；许多患者有胆囊病症，似乎有大柴胡汤的机会，但乌梅丸方证者痛在腹部而非大柴胡汤证的痛在心下。乌梅丸突出的上消化道症状、精神神经类症状以及弦大之脉，与附子理中汤证不难区分。而那些年龄大些的“久利”患者在临床见到痛泻、久泻、厥冷、心烦这四联证时首先就要重视乌梅丸证，再作进一步的鉴别。

三、本辑小结

1、乌梅丸治“久利”的方证特点：

体瘦肤色暗黄，其人主诉繁多，常伴有烦躁、失眠等精神神经类症状，中老年女性较多见，手足冰凉而脉来偏弦。下利多为痛泻已久常伴有上消化道的不适症状，有些病人的胃肠症状在下半夜发生。

2、“久利”用乌梅丸时要与八味解郁汤、黄连汤、大柴胡汤、附子理中汤等方证作鉴别。

3、乌梅丸证的病人通常主诉繁多，提示乌梅丸治疗的病症极其广泛，举凡那些病程久远伴有下利的慢性疑难病症例如胃炎、失眠、头痛、神经症、更年期综合症、前列腺炎后综合征等常要注意到乌梅丸方证出现的可能。

4、病情急的可与乌梅丸汤剂，病情缓和辄可与丸剂。

（全文完）

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