勿眷江湖恩仇多，云开月明再相聚

单位：四川省緒餘草堂（武中村卫生室） 

彭鸿杨

这个冬天不冷，前几天还三十几度；可今天却断崖式的降了温，天很黑很暗犹如半夜，空中凌乱的飘着蒙蒙雨，好冷！好冷！浑身不住的打着颤；心好伤、好痛，盘好空裤管满眼羡慕的望着窗外，一群孩童奔跑着、戏耍着；突见片片雪花风中飘舞，卷着枯黄的银杏叶落下；雪越下越大，貌似要把这曾经辉煌的银杏叶埋藏.....

门，嘎吱一声被推开了，门缝伸出一双布满老茧而犹如树皮的老手。心想这是谁，又闻“嘭.嘭.嘭......”的拐杖声，门内闪现李太婆的身影。太婆九十有一，身体还算硬朗吧，能洗衣、能做饭；膝下子女七八人，重孙满堂，可各有各的家，谁还能眷恋、照顾昔日一把屎一把尿把他们拉扯大的老娘；太婆中年丧夫，又是贫农，要想把孩子与家维持好，其中的苦楚可想而知；硬朗的身躯下是满满的内伤啊！

太婆挪到诊桌前，掂开被病人座得、磨得有些发亮的八仙桌配凳，沉默不语。我看见胸廓在不断的起伏，也闻见粗而浅短的呼吸声，待她气息均衡，我提高嗓子问：“太婆，又咋了？”不是要去恶她，而是怕人老气血衰，耳背；怕她听不见。

“肚子坏了！拉痢。”哦，原来太婆拉肚子了。

“有几天了？”

“可能有十来天了，好像八月初二开始的。”

“啊！？折磨这多天，你也不吃药？”

“家里没啥药。我吃了几瓣大蒜，不得行；又在土里扯了些马齿苋，吃了两天也不得行。”

“哦。还吃其他药没有？”

“没有。”

“哦。肚子一天拉几次？”

“有时候一道，有时候三、四道。”

“屙起什么样子呢？”

“像糕糕（*川话,稀糊状），黄的；酸臭；屙的时候一下就标出来，有些热乎热乎的，粘马桶。”

“哦，嘴里面感觉如何？”

“和平时差不多，就是这两天喝水有点多。”

“吃饭如何？”

“差不多吧，没啥变化，一顿一小汤碗。" 

“小手咋样？”

“人老了，总是尿多，一晚上要起来好几次；经常吃些猪油，就没多少起夜。”

“身上还有不有其他地方不舒服？”

“有啊，一身痛，还有些渼（*川话，身困）。”

“来，看一手脉！”

太婆将手放在枕上，轻取应指、重按较弱；静静感触脉率，有些快；脉不涩，有些走珠状。“太婆，张张嘴。”见舌质偏红，舌苔浮黄、舌面不太干。

堂里，人不多，但待着一个和我年龄差不多的人儿，这个人跟着我同吃、住、睡，且一同习医将近二十余年。有人说是我堂客，我笑了笑，闭口不言；心想一个男的，居然被他们说成MM，可笑啊；默不作声，继续埋头在处方上，写下：葛根  黄芩 黄连 甘草。

我刚写完，旁边这娃，立马站了起来，走到我旁边问：“拉肚子这么多天，又是老年人，早就没有火气了；应该是虚证、是阴证了吧！你还如此开？你脑壳里面到底想的是啥哦？”我没多的言语，只重重的喊了一声：“大哥！”然后端起桌边的茶杯，说是茶杯其实里面装的是高度之上（*衡水67°老白干），狠狠的呷了一口；瞪大眼睛望着他，继续对他说：“你还是改不掉你的陋习，改不掉你的先入为主；我们判断一个患者患病是虚证还是实证，或寒证或热证不是以时间长短来定，我们要回到患者当前刻下证去分析。

这一个患者证候反应一派太过之象，无有沉衰、无寒、无虚，你我能睁着眼睛说瞎话吗？”再端起杯，猛喝一口，叫嚣道：“或者说一个患者身体壮实，满脸红光，干活有用不完的力气，但是连续喝了1个月冰镇啤酒，脸青舌淡，拉稀清冷少臭，精神萎靡；难道还要根据体质而不根据刻下判为阳证么？大哥！”

他不语，面露愧色，低声的说道：“你能给我细细说说这辨证莫？我以前学的脏腑、体质辨证，据长者说非20年苦功而不能顿悟，人有几个20年？...现在学经方体系，我也是一知半解，常常是去套；所谓的方证相应，到我这里也成了方症对应，去套条文、去套方药。”“你把四诊资料汇集一下，我们再谈。可以吗？”我突然语气转得低沉。

他慌忙掏出纸笔，见他在纸上写下：太婆，九十一，腹泻十余日。无恶寒、无发热，身痛；口干思饮；大便稀糊状，黄、粘、酸臭，便后肛门有灼热感；口中无异味；饮食如常；舌红苔薄黄，舌面不干；脉浮数滑。

他写完，我也打开了话匣子：“善辨者，首辨阴阳，我们先谈谈这阴阳吧！”“嗯！你将才吼我后，我在收集书写四诊的过程中，也仔细看了，分析了，患者确实是热证，所以当是阳证。”

“嗯。你说得还不是很完整。”“为啥？”他用右手托着头，痴痴的望着我。“我们都知道寒、热、虚、实是阴阳的特殊属性，但它们却不是阴阳的全部；我们学习胡老这一个体系，我们要知道胡老所言的阴阳，并非仅限于寒、热、虚、实；而它是指......（此处省略N知，自己脑补）；此案患者......所以我们辨别他是阳证。”“哦！也就是说，我们辨别阴阳是辨......如何。”

“对！若是仅局限于寒、热、虚、实辨解阴阳，便会僵化；便会出现虚实无常、寒热亦无常......”“那么这一个患者，整体是阳性证？”“不要忙于说整体，我们所谓的整体是每一个病位上的整体辨证；而不是囫囵吞枣的去说整个证候反应的阴阳；还得细排、细查一下，其他部位有无刻诊反应。”“哦！明白了，谢谢你帮我捋清这一大疑问！你继续深入谈谈辨证。”他拱手道。

“将才，我们讲了还得具体看证候反应，也就是说病情反应于哪里。”我尚未说完，他便抢过话语，说道：“我知道，凡是体表的，像骨骼、肌肉之类的疼痛、瘙痒，就是表证.......”他还欲滔滔不绝的讲，我提高嗓子，吼道：“打住！别片面的讲，你讲的这个只能称作表部，还不能说是表证，辨别表证不是这麽简单，要综合考虑、综合分析；若附子汤证患者，虽有身体痛、骨节疼，看似属表的证候反应，但是无其他的脉症支撑表，那么此疼痛就不属表。手足寒是因为中气内虚、胃气不振；脉沉者，为寒饮在里之应；所以胡老［释］曰此“阴寒在里甚明。所以说体表的症状，未必就是表证。我们得具体的分析，并把握证背后所隐藏的东西。”

“哦，那么辨出病位、病性，就可以处方了吧！”“不！它才开始，我们还要进一步细化，还要查看病情，分清寒、热、虚、实孰多孰少、孰轻孰重，临床不但要注重质变更要注重量变，犹如三承气汤，同是里阳证，可是热、实，却有不同程度的偏颇侧重；所以我们临床要活，要围绕刻下证候反应。”他轻声一个：“哦！”我继续道：“我们打开《经方精义》这本书，看看胡老、段老是怎么讲辨证的！”

于是我们打开书，见：辨证固然是先从症状入手，但相同的症状可能有不同的原因，病理机制也不尽相同，所以要用中医的理论规纳为证（我们用八纲辨证），由证的分析得出属于哪种证型、这就是辨病（六经辨病），再从辨病大方向和治则、找出适应整体的、有效对证的方剂和药物予以治疗，这就是中医辨证施治的方法体系和精神实质。

当然临床中遇到的情况没有这么简单，病的发生发展、病位的传变、病性阴阳的转换、正邪互争力量的对比变化、寒热真假隐现的不定等等，证情非常复杂。不管多复杂，总能依照上述的方法一一加以辨识和解决，这也有一个逐渐加深认识、逐渐接近于解决问题的过程。所以中医利用望、闻、问、切、和借助现代科技的诊查手段，收集疾病反映于外的信息越全面，则对于疾病的认知则越趋正确，有时单凭一证的反映是很难做出正确的判断的。

胡老在他的《辨证施治概论》中，谈“六经八纲的辨证顺序”时说：“病之见于证，必有病位，复有病情。故八纲只有抽象，而六经乃具实形。八纲虽为辨证的基础（因六经来自于八纲），但辨证宜从六经始（以其有定型）。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里别而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳为证的实质，至此则六经八纲俱无隐情了，是亦自然而然的辨证顺序也”。虽谓之病，其实就是证。先辨六经，就是先辨证型（认病）。然后再进一步分析证的寒、热、虚、实，这就是继辨证情。要讲治疗，则需再进一步分析（或叫选择）适应整体情况的方剂，这就是再辨方证。这个思想体系也完全适用于辨杂病，《金匮要略》中讲各种杂病的治疗，各种病都有比较固定的证型，也是先辨证型（认病）、再辨证情、再辨方证。这就是仲景书所表达的辨证施治的方法体系。

我又与他举例说：“葛根汤和葛根加半夏汤，都治太阳阳明合病，两方证病位（都是表里同病）、病性（都是阳性病）相同，而证情则有异。所以我们即使辨出六经，也还要辨方证......”

他看完，听完，又拱手，然后端起茶杯让我润润；酒醇香而烈，虽上头，却醉不了我这个伤透心的人儿；我憋一口气，继续道：“利，只是一个症状，虽出现在胃肠道，属于里；但为证反应却可以集中反应于表或半表半里，并非仅限于里；临床要把病灶与病位孑然分开。又若表里合併，同时见利，若是里虚寒甚，当先救里，后解表；若是表里不甚，又如何，请自思。”他嗯一声，陷入深深的思考。

我欲细说，奈何他许久不出声；我欲书这心中的寂寥，奈何这纸短情长，奈何他背身相向！于是在桌上写下最后二十七个字相送：表里别、阴阳判、定六经；析八纲；断方证；症出入，药加减；症偏颇，量侧重！

走到窗前，再端杯，敬天、敬地、敬自己！既然不能相濡与沫，那么就分道扬镳，就此别过！从今只有眼前路，再无身后身。待云开月明时，再见山、见水、见众生！

伤寒杂病论国医大师经方医案中医古籍