中医古籍中的秘密：论血瘀与神志异常的关系

图*医圣张仲景

《伤寒论》载：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者复。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。

外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

又载：“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸 ，其人发狂者，以热在下焦，少腹当腹满，小便自利者，下血乃复。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。”

还说：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；

小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。”

从这三条记述可以看出，太阳表邪随经入腑，瘀热互结膀胱的蓄血证，可出现发狂、如狂等神识反常的症候，

乃瘀热上扰于心，神明紊乱所致，诚如喻嘉言所说：

“蓄血至于发狂，则热势攻心……”仲景遵《内经》“血实宜决之”之旨，根据蓄血之久暂浅深，症情之轻重缓急，

分别以桃核承气汤、抵挡汤（或丸）活血祛瘀，通里攻下，促使瘀热下夺，使邪有去路，其病自复。

温病学大师叶天士说：“夏月热久入血，最多蓄血一证，谵语神昏，看法以小便清长，大便必黑为是。”

可见蓄血证伤寒有之，温病亦有之，温病亦有之，有关蓄血引起的神志异常的治验，古今文献不乏记述。

如《本事方》载：“有人病伤寒七八日，脉微而沉，身黄，发狂，小腹胀满，脐下冷，小便利，予投以抵挡丸，下黑血数升，狂止，得汗解。”

此案与伤寒蓄血证甚合，故投剂立效。今人还扩充其治，对杂病之癫狂，若证属瘀血而致者，师仲景之法，亦多取效。

如李氏认为，现代医学所说的精神分裂症，类似中医躁狂症，多由七情致病。

在发病机理上，气郁不仅化火，也能使营血瘀滞，瘀血又使气郁加重而火炽，二者互为因果。

用活血祛瘀药，一方面减少因血瘀造成的气郁；另一方面瘀血得化，热无所附，则血行热散。

采用桃仁承气汤加减治疗精神分裂症30例，基本未复发。

叶橘泉老医师也曾介绍3例精神分裂症的治验，其中2例属蓄血发狂，均用桃核承气汤加减而后未复发。如：

近年有用桃核承气汤、抵挡汤加减治疗肝昏迷者，

如姜春华老医师指出，重症肝炎若诊为“下焦蓄血，漱水迷忘，小腹急痛，内外有热”，

可与桃核承气汤合犀角地黄汤治之。

他还认为陈自明《妇人良方》用桃仁承气汤

“治瘀血，少腹急痛，或谵语口干，水不咽，遍身黄色，小便自利，或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂”，

此证描述近似重症肝炎肝昏迷，提示血结瘀阻，扰乱心神，活血逐瘀为对证之治。

《伤寒论》载：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。”

又说：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了。暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”

“热入血室”何以会出现谵语，如见鬼状等神识紊乱症候？

要回答这个问题，先得搞清血室是什么。所谓“血室”，诸家看法不尽一致，

有认为是指冲脉（成无己、方有执等），有认为是指肝脏（柯韵伯等），

也有认为是指子宫（张景岳、山田氏等）。

笔者以为第二种看法为是。

理由是：肝为藏血之脏，其经脉抵少腹，绕阴器，与冲、任、子宫都有密切联系；

又肝藏魂，调节人的神志活动。

肝有病变，自能影响正常的神志活动而出现神识反常的征象；

再从“热入血室”的其它症候如寒热如疟、胸胁下满等来看，也与肝的病理变化密切相关。

由是观之，妇人经期适遇外感，泻热乘机与血互结于肝，肝失藏魂之职；

瘀热又上扰于心，神明不宁，是导致谵语如见鬼状的病理症结所在。

所以仲景治“热入血室”尤有阐发，叶天士指出：“热陷血室之证，多有谵语如狂之象”，

治法注重清热凉血散瘀，认为“当从陶氏小柴胡汤去参、枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮、或犀角等。”

薛生白说：“湿热证经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分，宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花路等味。”

亦体现了清热凉血散瘀之法；

吴鞠通谓：“热病经水适至，十数日不解，舌萎饮冷，心烦热，神气忽清忽乱，脉右长左沉，郁热在里加减桃仁承气汤主之。”

旨在逐瘀泻热。

方后注云：“得下黑血，下后神清渴减，止后服。”显然兼受《伤寒论》蓄血证的影响，故立法如斯。

路子贤在论治春温“热入血室”时提出：“宜用小柴胡去半夏，加归尾、桃仁、山楂、丹皮、赤芍、广郁金、鲜菖蒲，破瘀透邪也。”

诸家结合温病的特点，在清热凉血散瘀上着力，是“热入血室”的证治得到了很大发展。

现举周凤梧老师治验一则，以资启发：

温病邪入营血，热毒煎熬营阴，因而成瘀，瘀热交滞血分。

盖心主血属营，瘀热上扰心神，故可出现神昏谵语等症。

此时清热凉血、清新开窍。势所必用，然则瘀血与热为伍，徒清热而不祛瘀，则热有所附，瘀阻灵窍，其病难解，故须配合活血祛瘀之品，方能奏效。

试观治疗温病血分证的主方犀角地黄汤，即是凉血散血并用，组方颇具巧思。

俞根初化裁本方而成犀地清络饮，治邪入营血，瘀热互阻心窍而致的神昏谵妄等证，颇为合辙，

何秀山评述说：“热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀阻心孔，必用轻清灵通之品，始能开窍而透络，

故以《千金》犀角地黄汤凉血通瘀为君，臣以带心连翘，透包络以清心，桃仁行心血而化瘀……此为清清透络，通瘀泄热之良方”。

又如治疗营分证的主方清营汤，方中丹参一药，功擅活血散瘀，寓清营泻热之中，以防血与热结，亦大有深意。

近年有用清瘟败毒饮合血府逐瘀汤治疗热病神昏，

也有介绍用下瘀血汤合犀角地黄汤治重症肝炎神志迟钝而获效者，

提示清热解毒，凉血祛瘀合用，对营热血瘀而致的神识紊乱，可望提高疗效。

脑为元神之府，瘀血阻于脑络，可使神志发生异常的变化，多见于脑血管意外、颅脑外伤、颅内肿瘤等病证，活血化瘀对此类病症亦有一定疗效。

如徐氏报道治疗“脑外伤综合征”（脑外伤3个月后，仍有头痛、头昏、失眠等症状，但无神经系统器质性损伤体征，

可诊断为本病）84例，其中对窍络瘀阻型52例，

采用通窍活血汤加减（当归、红花、远志、白芷、藁本、川芎、赤芍、桃仁、陈皮、大枣为基本方），取得了显著疗效。

李氏介绍治疗1例“乙脑”后遗症神志失常，症见恐惧、烦躁、不语、寐差等，服通窍活血汤30余剂，恢复正常。

按通窍活血汤擅治上部血瘀，药力可达巅顶脑窍，故瘀阻脑络孔窍者，尤为适宜。

又癫狂病证，昔贤论治多重痰火，惟王清任独具慧眼，

明确提出“癫狂一症，……乃气血凝滞脑气，与脏腑不接，如同做梦一样。”

阐明了气滞血瘀为本病发病的关系，并创制癫狂梦醒汤活血通络理气化痰为治。

实践证明，本方对痰瘀互阻包络心窍的癫狂，确有疗效。

如中国中医研究院已故名医王文鼎对癫狂之实证，每多先投本方以行气化瘀，继则以十味温胆汤等方调治，常获效验。

沈氏临床体会到本方对精神分裂症属狂躁型初发者效果较好，

对外伤，特别是颅脑外伤所致的中枢神经功能紊乱的兴奋型，疗效确切。

“血府”是指隔膜以上的部位，以心脏为主。盖心主神明，瘀阻心窍，最易引起神志失常的症候。

王清任的血府逐瘀汤，主治血府瘀结而致的瞀闷、急躁、不眠、夜晚多梦等症。后世踵其法，获效甚多。

如颜氏治疗1例顽固性失眠，居则彻夜不寐，病已十余年，服安眠药罔效。

参合患者面部瘀斑累累，两目红丝，脉涩，舌紫等症候，辨证为瘀滞窍络，遂用血府逐瘀汤，

服3剂渐能入睡，服至30剂，病乃未复发。笔者对冠心病、神经衰弱等病所出现的心悸心慌、失眠多梦、情绪急躁，

证属血府瘀结者，多用本方加减治之，效果亦较满意。

薛生白《湿热病篇》载：“湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，

进辛香凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客混受，宜仿吴又可三甲散。

醉地鳖虫，醋炒鳖甲。土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。”

薛氏自注云：“暑湿先伤阳分，然病久不解，必及于阴，阴阳两困，气钝血滞，而暑湿不得外泄，

遂深入厥阴，络脉凝瘀，……心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默也。破滞通瘀，斯络脉通而邪得解矣。”

吴氏三甲散（鳖甲、龟甲、穿山甲、蝉蜕、僵蚕。牡蛎、?虫、白芍、当归、甘草），功在入阴搜邪，活血通络。

薛氏师其意而用于邪陷络闭，灵机不通之神识异常，为热病神昏的救治，别开生面，很值得借鉴。

今人有用此法治疗“乙脑”后遗症神呆失语等，取得了一定疗效。

此外，妇女产后血晕神志异常，亦可由败血攻心所致，

诚如《血证论·产后》所说：“下血少而晕者，乃恶露上抢于心，心下满急，神昏口噤，绝不知人，法当破血”宜用失笑散，延胡索散等。

本文摘自：（励志斋医论选）