神疲乏力血压低，用了补中益气汤反而加重？

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I导读：临床中，我们见到患者头晕、神疲乏力，还血压低，脑子里下意识就会蹦出一张方——补中益气汤，那这类低血压患者，真的就都属脾胃气虚清阳不升吗？今天我们就随着范英志老师的讲解，来理解调气机的真正内涵。（编辑/云霄）

《素问·六微旨大论篇第六十八》明确说到“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入无器不有。”

我们讲健康的本质是四个字，叫气立神机，一个是神，一个是气。我们知道人有三宝——精气神，那黄帝内经关于神机用了一个词叫出入，关于气立用了一个词叫升降，我们通过赵绍琴赵老的一则医案，来理解什么是气机的升降出入。

这是一则低血压病案，患者的初诊情况如下：

这个患者血压偏低已将近两年，用了补剂反而加重，现在表现是头晕目眩、神疲乏力，像不像是补中益气的临证表现呢？很像的。很多临床的小大夫可能第一个念头想起来的，就是补中益气汤，认为补中益气汤可以升提阳气。

那么血压偏低，是不是阳气升不起来呢？所以采用升提阳气的治疗，我刚进入临床的时候，也会犯这样的一个错误。为什么说用补中益气汤是个错误？我们可以通过以下两点来证明。

第一可以通过脉来判断，本案患者脉沉细滑数，大家一定要脑补一个是有力，就是说，他的脉沉取是又细又滑又数但力量是强的，如果是用补中益气汤的话，他这个脉无论是沉也好，还是细也好数也好，补中益气汤证的脉是无力的，这是第一点。

第二点，补中益气汤它的舌一般是淡或淡白，这也和郁热证可见的舌红有明显的区别，所以中医诊病，一定要结合他的脉舌还有症综合去判断。

我们再来细致地辨患者的病证。

患者大便偏干，舌红苔厚且干，加上前面提到的心烦急躁、夜寐梦多，可以判断有肝胆郁热；大便偏干我们可以判断为腑气不通。

舌红是有热，苔厚且干，舌苔表达了是肠胃里边的，水谷运化情况，偏于腻的我们说水液代谢不正常，偏于厚的我们说，食、谷、屎等等这些代谢不正常，也就是气机不畅的表现。

再来看脉，脉沉是主里，细是阴虚，滑数是有瘀阻。舌红脉数，是郁热出不来的体现。所以说这个病案不能辨为气虚证，当然也不能用补中益气汤。

对于本案中，由气机升降障碍导致的郁热内伏证，赵老治法和处方如下：

我们都了解，治疗热证气机不畅最好用一个的方子，就是升降散。组成是蝉衣、僵蚕、片姜黄和生大黄。

对于蝉衣，我们可以理解为是通气分的水道；然后僵蚕相当于是动物版的桑叶，它也有疏散风热，只不过它不是从气分的水道，而是通气分的谷道，所以有这两味药物作为升降散的基础组成，那么它可以把气分的气机通畅开。

片姜黄是行气活血的，它在气分和血分都有作用，但主要功效是能让气血动起来。打个比方，片姜黄就像一个工具，一点点松解钉在墙上的螺丝，类似于这样的一个过程；再配上大黄这味推荡之药，它可以从气分和血分一起往外推阻碍气机的杂质，把它们排出体外。

藿香、佩兰是化湿的药，然后槟榔、大腹皮、焦三仙、水红花子，这些是通腑、通谷道的药。整个这个方子，基本上做到了把气分、血分中的湿、水、食积、粪便等阻碍排出体外，让郁在气分、血分的热出来。

服药7剂后，诸症减而大便偏稀，血压13/9kPa，原方加荆芥炭10克，防风6克，灶心土30克（先煎）。以此方加减服用20余剂后，精神爽，纳食香，血压维持在（13～16）/（9～10）kPa，而告病愈。

患者服药七剂之后，诸症减而大便偏稀，大便偏稀是因为前面方中有生大黄、僵蚕，甚至说水红花子，大腹皮这样的推荡肠腑积滞的药物。

血压比之前就开始回升，你看我们用宣畅气机的药物以后，这个患者的血压反而开始升高，那前面用了比如说补中益气也好，四君、六君、八珍这种温补的药也罢，他的血压反而会越来越低，所以我们强调的是气机的升降和出入，我们临床上也要帮助患者的生命体恢复他正常的状态。

另外，赵老在血压回升的基础上，加荆芥炭十克、防风六克，这两味药是风药，风药既能够宣畅气机，还能够化湿，所以风药对于气机的通畅，也就是道路的通畅有直接的作用。

荆芥炒炭以后，药效半在气分半在血分；而防风相当于是肝脾往上升的药，防风在风药里边有个特殊性，就是它作为广谱性风药，可以适用各种层面上，寒也好热也罢，湿也好燥也罢，它都可以用，而且防风本身偏于润一些，我们在阴伤郁热的这类患者身上，用防风一般不会有什么副作用，因为它本身这个药物是偏润的。总的来说，荆芥和防风这两味，是风药里面是最稳妥最安全、也接近于中道的两味药。

这是一个低血压病症，我们通过调畅患者的气机，解决气分血分道路不畅的问题，然后患者的血压自然而然就恢复到正常状态。

看到患者头目眩晕、神疲乏力、心慌气短，再结合血压偏低，就以为是虚证，这是刚进入临床的年轻医生经常犯的错误。我们要明白生命体最核心的是什么，生命体最核心的是气机的升降出入。

叶天士讲透热转气，其实本质上也在强调气机的升降出入，所以前面医生判断错误，误辨为虚证，所以以虚则补剂频投，然越补越重，而不知其所以然，就是他不知道什么原因。

我们再来看看赵老的按语。

由赵老的按语，我们联想到之前强调过治疗温病的关键词，其中有一个是虚实，但临床上有太多的医生，在虚实的判断上，出现了战略性的错误，如果你虚实判断错，那你整个方子的结构，不可能对。

如果我们在临床上能够把虚实断准，并且抓住气机这个重点，你的水平想低都很难，因为这是诊疗的关键。

通过赵老的病案，我们必须要认识到，真正的一个生命体，它本身是气机是升降出入，循环健康地运行的。可能是因为它道路被堵住了，才出现了这样的病叫低血压、高血压、心脏病等等。

所以作为中医，我们就要关注身体里的这团气能不能够顺利地运行下去，气为血帅，气如果顺畅地运行下去，血脉运行也不会有问题。那么这些疾病也不会发生。

作者简介：范英志

擅长治疗内科、妇科及小儿病症。曾在英国行医10年，并在英国、瑞士、加拿大讲授中国传统中医。对《内经》《伤寒》《温病》有深入研究，并善于把中医与传统术数相结合，构建独具特色的中医学习框架。

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I 版权声明

• 本文内容整理自《赵绍琴临证验案精选》，作者/赵绍琴；灵兰专题课《温病临床实战指南》，作者/范英志。编辑/云霄。
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