『金匮要略』“湿痹”病诠释--四柱八字,命理,八字命理,六爻占卜,命理百科-寅午文化

湿痹，见于《金匮》痉湿暍病篇，以湿侵肌肉、流入关节，表现以发热、身重、骨节烦疼为主。昔人谓痉湿暍之病每与伤寒相滥。所以相滥者，以其有发热也，以其具有太阳表证也。湿痹，亦称风湿，风与寒，可分而又不可分，则风湿一病，虽言为风，而寒亦在其中，可见仲景认为湿痹之病因有湿、有风、有寒，其性质即是《内经》所论的风寒湿三气合而成痹的“痹”。

湿痹成因及治疗原则

[原文]太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
本条点出湿痹表现以关节疼痛而烦为主症。烦不是指心烦，是关节疼痛难受的意思。引尤在泾《心典》解释如下：“湿为六淫之一，故其感人，亦如风寒之先在太阳，但风寒伤于肌腠，而湿则流入关节；风脉浮，寒脉紧，而湿脉则沉而细，湿性濡滞而气重着，故亦名痹。痹者闭也。然中风者，必先有内风而后召外风；中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气化不速而湿侵于外，外内合邪，为关节疼烦，为小便不利，大便反快。治之者必先逐内湿，而后可以除外湿，故日当利其小便，东垣亦云：治湿不利小便，非其治也。然此为脉沉而小便不利者设耳，若风寒在表，与湿相搏，脉浮恶风，身重疼痛者，则必以麻黄、白术、薏苡、杏仁、桂枝、附子等，发其汗为宜矣。”

[原文]风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发其汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

治风湿发汗，为什么只可微微汗出?尤在泾《心典》解释如下：风湿虽并为六淫之一，然风无形而湿有形，风气迅而湿气滞，值此雨淫湿胜之时，自有风易却而湿难除之势，而又发之速而驱之过，宜其风去，而湿不与俱去也。故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。此发其汗，但微微似欲汗出之旨欤?

治风湿发汗，必须使阳气内蒸而不骤泄，在肌肉关节之间充满流行，则湿邪无地可容，故既要发汗，又要微汗，为治疗之要旨。治湿痹六张方子都贯串着这个精神。尤注极精。

一、湿痹表实证

[原文]湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄加术汤方:

麻黄三两(去节)，桂枝二两(去皮)，甘草一两(炙)，杏仁七十个(去皮尖)，白术四两。

右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上来，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

本条既用麻黄汤，可知无汗。“火攻”是古代一种发汗方法，现已不用，治风湿既然只可微微发汗，为什么用麻黄汤?关键在于加术。释见《心典》：“身烦疼者，湿兼寒而在表也。用麻黄汤以散寒，用白术以除湿。喻氏曰：“麻黄得术，则虽发汗不至多汗；而术得麻黄，并可行表里之湿。’”

古代用“术”，无赤(苍)白之分，后世则分赤白，麻黄加术汤中的“术”，用白术还是用苍术？本草书上有苍术发汗，白术止汗之说，根据本证治疗原则不欲其多汗，似宜用白术(原方亦用白术)。但在临床上却多用苍术，用之亦无大汗之弊。我以为，苍术发汗之说，未可尽信，只能认为，苍术走表之力胜于白术，而走表之药并不等于发汗，如黄芪也走表，岂可认为能发汗，故本证以用苍术为胜。麻黄加术汤，不仅可治湿痹表实无汗，对其他外感，见表实无汗，关节痹痛，并出现明显湿象者，即可投以此方。举病例一则如下:

王姓，男，60岁，船员。六天前，患者在航行途中开始怕冷发热，全身关节痠痛，疲软无力，左侧胸痛，不能左侧卧，近日略有咳嗽，干咳无痰，胸痛反见减轻，能左右侧卧，口渴喜热饮，饮量不多，不欲进食，小溲短少色深，便秘已七天，但腹无胀痛，曾服某种药片，药后虽然得汗，但病未减轻。检查：呈急性病容，皮肤灼热(体温39.7°0)，无汗，苔厚白腻，脉数带弦( 102次/分)。胸部x线摄片：左肺肺炎；痰培养：甲型链球菌生长。

治疗经过：于下午5时入院，当即给予麻黄加术汤加味一剂，处方：麻黄一钱，桂枝一钱五分，苍术(炒)三钱，枳实(炒)三钱，陈皮一钱五分，茯苓三钱，杏仁四钱，瓜萎仁三钱，生姜三钱。同时给予补液，药后汗出，至午夜热退至37℃，睡眠佳。

次日晨，热已退尽，神爽，脉数转缓，胸痛减，咳嗽少，舌苔依然，罗音未消失。仍予原方一剂。至下午2时，体温又复上升，高达40.2℃,骨楚、乏力、胸痛、咳嗽，下午3时服药，药后一小时，发生呕吐，吐出物主要为药汁。热不退，皮肤灼热，脉滑数，苔转微黄。乃予麻黄加术汤与小柴胡汤合方(原方加柴胡一钱，黄芩四钱)一剂。药后得汗，至午夜，热退至39.1°C，第三天早晨，热退至正常。调理一星期后出院。出院时复查：肺炎已消散吸收；症状、体征均消失。(某医院病例)

[原文]病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方:

麻黄(去节)半两，(汤泡)甘草一两(炙)，薏苡仁半两，杏仁十个(去皮尖)。

右四味，銼麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煎八分，去滓温服。有微汗，避风。

本方用量很轻，又不用桂枝，可知虽属表实无汗，但证候很轻。兹引尤在泾的《心典》如下：
“此亦散寒除湿之法。日哺所剧，不必泥定肺与阳明，但从湿无来去，而风有休作，故曰此名风湿。然虽言风而寒亦在其中。观下文云：汗出当风。又曰：久伤取冷。意可知矣。.... 故以麻黄散寒,薏苡除湿，杏仁利气，助通泄之用，甘草补中，予胜湿之权也。”治病处方当抓主症。本证一身尽疼即是风湿主症。以其有表证，故当微汗，以其表证又较轻，故不用麻黄加术汤而用本方。至于为什么日晡时加剧，不必曲为之解释，故尤在泾说“日晡所剧不必泥定肺与阳明”。因为肺与阳明同属燥金，日晡为燥金旺时，若以日晡时加剧作肺或阳明之病解释，便是曲解。须知本证即使日晡所不剧，也可用本方。