小陷胸汤方证、病位、病机解析

小陷胸汤方：黄连1两，半夏半升，瓜蒌实大者1枚，方中瓜蒌实，甘寒而滑，阴厚脂润而善清热化痰，又润燥滑肠以开痰热下行之路；瓜蒌皮，乃瓜蒌之膜瓤，似人胸中之膜膈，以皮走皮，重在宽胸理气，临床常合用瓜蒌皮、实即全瓜蒌，共奏涤痰宽胸之效。其色赤形圆，中含津液，法象于心，用以为君，下胸中之气，以通胃中之积。川黄连，色黄、味苦、性寒，主入手少阴心经，为火之主药，长于清中焦湿热，泻胸中之热，除心下痞实，降上胃之热，助瓜蒌泄热降浊。法半夏，辛温而燥，燥湿化痰，开痞散结，与黄连相伍，辛开苦降，既以辛制黄连之苦，又以开助瓜蒌之散，胸中湿热自平，心下痰结自消[1]。

《伤寒来苏集》云：“正在心下未及胁腹，按之则痛，未曾石硬者，为小结胸。……小结胸是痰结于心下，故脉浮滑”；“心下者，胃口也”。《伤寒发微》云：“方中用黄连以降上胃之热邪，用瓜蒌实以通胃中之积垢，与后文治痞之大黄黄连泻心汤相类。但此证为标热陷于心下，吸引痰涎水气，而腑滞稍轻，故以黄连半夏为主，而以瓜蒌实易大黄。”心下者，胃脘也，小陷胸汤可以辨治病变部位在胃脘，病变证机是痰热蕴结，病证表现以心下痞满或胀闷按之则痛为审证要点。运用张仲景辨“心下”的病位：①“正在心下”，如慢性胃炎、胃溃疡等；②“正在心下”之右，如慢性胆囊炎、胆结石等；③“正在心下”之左，如慢性胰腺炎[2]。

药理学研究认为，小陷胸汤能有效地治疗反流性食管炎、功能性消化不良等疾病；能改善血脂、血流变、血清炎性因子的异常，保护心肌缺血再灌注损伤的心肌细胞，保护血管内皮细胞；可用于抗肺间质纤维化及抗肿瘤；另有镇静安神作用。目前该方已广泛用于消化系统、循环系统、呼吸系统多种疾病的治疗，另对内分泌、泌尿等系统疾病也有较好的疗效[3]。

在小陷胸汤三味中药中，以黄连发挥作用的成分最多，对应靶点也最多，尤其是黄连中氢化小檗碱［(R)-Canadine］可能是其发挥作用的最主要活性物质，认为(R)-Canadine是一种重要的活性物质，具有抗氧化作用和细胞毒性；其次是半夏中的豆甾烯醇（Stigmasterol），这是一种具有抗炎、抗增殖作用的成分，它在锥虫病所致的炎症中具有显著作用。这两种成分也是小陷胸汤发挥功效的主要活性物质。小陷胸汤以黄连为君，半夏为臣，瓜蒌为佐，网络药理学研究也显示，黄连和半夏作用物质和靶点最为突出，与中医传统理论基本吻合[4]。

小结胸证的病位在中焦胃脘，主症当是胄脘痞闷或疼痛或虽不痛但拒按。《内台方义》用小陷胸汤治心下结痛，气喘而闷者。《张氏医通》认为凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，唯手足有凉时，其脉洪者，热痰在膈上也，小陷胸汤治之。吴鞠通在《温病条辨》则论述以小陷胸加枳实汤治疗水结在胸。后世医家所增以上诸多适应症均可看作痰热之邪阻于中焦气分，从而导致气机运化失司，影响上、中、下三焦功能所致，符合《伤寒论》中小结胸证的基本病机。其症状诊断指标为：①胃脘痞满；②脘腹疼痛或不痛但拒按。参考指标为：恶心呕吐、纳差、嗳气、口苦、胸痛、胸闷、大便干结等症状。舌质红是小陷胸证的舌质诊断指标，历代医家无争论,反映了热结中焦的病理机制。另外,还有苔薄滑、灰黑。一般说来苔色反映病性,辨其寒热,厚薄察邪气，辨之深浅轻重，腻滑应湿浊，辨之三焦脾之健运与否，邪在中焦痰热互结部位较浅，湿明显重于热者，则多表现出苔薄滑、蒲白、白腻，而痰热相等或热邪较甚，则多表现为苔黄，或为黄腻，而痰热互结日久，病邪相结部位较深，则表现为黄厚腻苔。由此可见此方治以内伤杂证占多数，多为病邪积聚日久所致，故表现在舌苔上以苔黄厚腻者为多。临床治疗时可根据舌象判断病之变化加减进退。舌苔诊断指标为：苔厚腻，热象明显者多色黄。大多医家都认为小陷胸汤证为痰（饮、水）与热互结中焦，其所犯脏腑主要为胃，因中焦为气机升降之枢纽,故可波及肺、心，出现上焦证候。结合小陷胸汤证与观代医学疾病的联系分析来看，小陷胸汤证所涉及的疾病主要为消化系统疾病，其次为循环系统和呼吸系统疾病，临床运用本方所治疗的疾病也主要是上述疾病。从其药物应用情况来看，小陷胸汤辛开苦降，药性偏寒，意在清化热痰。并且，原方还有服之后下黄涎而安的描述，临床运用时常配伍宣肺理气及和胃之品。故综合以上分析，小陷胸汤证属病在中焦为主，涉及上焦。从治疗方法记载上来看，以清热化痰（饮、湿）为主，可得出小陷胸汤证的基本病机为痰（饮、湿）热互结，气机阻滞[5]。

通过研究60篇正式发表的小陷胸汤的临床研究文献发现，其主治疼痛部位以胸部、胸胁部、心下胃脘部的闷或痛为主。在其他的兼见症状表现上以咳喘（咳黄痰）、嘈杂吞酸、恶心呕吐、嗳气呃逆等肺胃系症状为主，说明小陷胸汤主治的小结胸病在脏腑定位上可以定位到肺、胃，两个脏腑的相关病变可以考虑使用本方，将小陷胸汤的临床使用发挥到极致。其主要舌脉表现以舌红、苔黄腻、脉弦滑为主[6]。

参考文献：

[1]张德新.小陷胸汤临证思探[J].基层医学论坛,2016,20(13):1818-1819.[2]王付.小陷胸汤方证思考与探索[J].中医杂志,2013,54（06）:537-539.

[3]张保国，刘庆芳.经方小陷胸汤药理学研究与临床应用[J].中成药,2012,34（11）:2206-2210.

[4]韩晓春,张成博,马婷,等.基于网络药理学的小陷胸汤功效机制研究[J].山东中医药大学学报,2018,42（06）:539-543.

[5]郑艳华,蒋小敏.小胸陷汤方证证治规律研究[J].江西中医药,2004（11）:49-51.

[6]王惠君,宋俊生.小陷胸汤方证临床文献研究[J].湖南中医杂志,2008（02）:83-86.）

整理丨菟丝子

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