变应性鼻炎（ＡＲ）的中西医治疗

儿童变应性鼻炎（ＡＲ）的辨证治疗

《中医耳鼻咽喉科学》将鼻鼽分为五个证型：①肺寒饮犯型；②肺气虚寒，卫表不固型；③脾气虚弱，清阳不升型；④肾阳不足，温煦失职型；⑤肺经伏热，上犯鼻窍型。临床上不同证型选取相应的方剂加减，并加入具有抗过敏作用的中药，常用的有乌梅、五味子、苍耳子、蝉蜕、地龙、紫草、柴胡、银柴胡、细辛等。

现代医家在研读文献的基础上，结合自己的临床经验，形成了自己的辨证分型论治体系，阮岩认为儿童ＡＲ发病与肺、脾、肾三脏，尤其与肺脾两脏功能失调密切相关，临床分为肺气虚寒型、肺脾两虚型及肾阳不足型。肺气虚寒型治以温肺散寒、益气固表法。选方苍耳子散合玉屏风散加减。肺脾两虚型治以健脾益肺、升阳通窍法。选方四君子汤合苍耳子散加减。肾阳不足型治以温补肾阳、固肾纳气法。选方麻黄附子细辛汤合苍耳子散加减。谢水祥等将本病分为五型，分别为气虚寒型、气虚弱型、肾阳亏虚型、气虚血瘀型及外寒内热型。气虚寒型治以温肺散寒法，方选小青龙汤、桂枝汤、玉屏风汤等；气虚弱型治以益气健脾法，方选补中益气汤、参苓白术汤等；肾阳亏虚型治以温阳补肾法，方选附桂八味丸、右归饮等；气虚血瘀型治以活血化瘀法，方选补阳还五汤、通窍活血汤等；外寒内热型治以平调寒热法，方选清肺脱敏汤、清热止嚏汤、辛夷清肺汤等。董幼祺将本病分为风寒型、风热型、肺气虚寒型和肺脾两虚型，风寒型治以散风通窍法，方选辛夷散；风热型治以清疏开窍法，方选苍耳子散；肺气虚寒型治以益肺固表、散寒通窍法，方选辛夷散合玉屏风散；肺脾两虚型治以益气健脾、祛风通窍法，方选苍耳子散合异功散加减治疗，临床疗效显著。李萌等对确诊的４１９例ＡＲ患儿采用问卷形式进行中医证候调查及辨证分型，结果分为８个基本证型，风痰证１１２例，气虚证８７例，痰湿证８３例，肺热证４３例，风热证３４例，风寒证２７例，阴虚证１５例，阳虚证１４例，其他证型４例，研究认为：风痰证、气虚证、痰湿证是构成小儿ＡＲ临床证型的基础。李少华等运用聚类分析法研究区域性ＡＲ的常见证候类型发现，区域性ＡＲ的中医证型主要有肺气虚证、脾气虚证、肺经蕴热证、肾阳虚证，其中虚证最多，虚证中又以肺气虚证及脾气虚证常见。黄繰通过辨证将小儿ＡＲ分为风寒、肺热、肺虚三型，运用中药分别予以治疗取得较好疗效。李幼瑾等根据１８４例ＡＲ患儿临床研究把本病总结为：肺虚感寒型、肺脾气虚型、肺经郁热型、肾阳亏虚型，最常见的证型是肺虚感寒型，并认为本研究为三九贴、督灸等以温肺散寒、益气固表为主要作用的中医外治法提供了适应证基础。

REF张文杰,钟成梁.中医药治疗儿童变应性鼻炎研究进展[J/OL].河南中医,2019(09):1436-1440

儿童AR的治疗进展

1 避免接触过敏原

治疗AR需要减少患者与过敏原的接触。部分AR患者对两种及以上物质过敏，临床上病情反复的患者应考虑为混合致敏。故而，AR患者需要先检测过敏原，行个体化治疗。

2 药物治疗

主要药物类型包括抗组胺类、抗白三烯类、糖皮质激素等。糖皮质激素是目前治疗AR局部用药最为有效的药物。抗组胺类药物：能迅速缓解打喷嚏、鼻痒、流鼻涕等症状，但是缓解鼻塞的作用较差。邹姣云等的研究提示糠酸莫米松鼻喷剂联合应用氯雷他定治疗小儿AR，可以提高治疗效果。其他药物治疗：抗白三烯药物在儿童AR的治疗中越来越受到重视。秦良卿等通过研究单纯应用鼻用糖皮质激素对照联合白三烯药物治疗，得出联合用药的疗效明显优于单用鼻用糖皮质激素。

3 变应原特异性免疫治疗

特异性免疫治疗又称为脱敏治疗，将变应原制成不同浓度的制剂，经过反复给药，提高患者对变应原的耐受,当患儿再次接触变应原后，不再产生过敏症状或过敏症状减轻。舌下特异性免疫治疗对儿童AR患者具有较高的安全性和有效性。

4 鼻腔冲洗治疗

它不仅可以清洗鼻腔过敏原，还可以起到治疗作用。吴明海等通过对成人AR应用鼻腔清洗器的研究发现鼻腔清洗器甚至能起到与鼻用激素相同的效果。但年龄较小的儿童依从性差，需要专用的鼻腔清洗器。有学者通过对鼻腔冲洗器结合鼻用糖皮质激素治疗儿童AR的研究发现：联合应用时疗效显著增强。

5 中医药治疗

目前较多的研究表明中医药可通过对细胞因子的调节从而治疗变应性疾病，但仍缺少高质量的临床研究支持验证。

6 其他

生物共振治疗其原理是经过采集人体的病理性电磁波，将其逆转、放大以后，再回输人体，从而中和、抵消、祛除人体内病理性电磁波。目前其有效性仍有争议，除了治疗还可用于过敏原的检测。

REF丁召,向小然,丁跃明,柴伟,李大鹏,黄辉.儿童变应性鼻炎研究进展[J].全科口腔医学电子杂志,2019,6(23):156+159.

ＡＲ鼻塞的治疗进展

１　药物治疗

治疗ＡＲ的不同药物对缓解ＡＲ各种症状的效果有所差异。从治疗鼻塞的角度出发，糖皮质激素是最有效的药物，其次是抗白三烯药，第三是抗组胺药；短期内迅速缓解鼻塞可以考虑鼻用减充血剂，但使用超过7d则易发生药物性鼻炎，需要特别谨慎考虑药物的安全性。而肥大细胞膜稳定剂和抗胆碱能药不具有缓解鼻塞的功效。

（1）鼻用糖皮质激素　

鼻用糖皮质激素是目前治疗ＡＲ最有效的药物，对包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞的ＡＲ所有鼻部症状均能显著改善，能缓解合并的眼部症状及改善伴随哮喘患者的哮喘症状，被多个指南推荐为中－重度ＡＲ和持续性ＡＲ的一线用药。鼻用糖皮质激素通过抑制炎性细胞因子的释放而减轻鼻黏膜的炎症，达到最大药效需连续使用２周。最新荟萃分析表明鼻用糖皮质激素在改善ＡＲ患者的鼻部症状和生活质量上均优于口服抗组胺药物。鼻用糖皮质激素因可以在鼻黏膜受体部位达到高浓度，安全性好，故不良反应少。

（2）抗组胺药物（第２代口服抗组胺和鼻用抗组胺）　

抗组胺药通过抑制组胺H1受体，缓解喷嚏、流涕、鼻痒及鼻塞等症状。第1代抗组胺药常有嗜睡和口干等不良反应，多数是非处方药。因为第2代口服抗组胺药血脑屏障穿透性低，对中枢神经系统的抑制作用减少，所以无明显嗜睡作用，虽然其治疗ＡＲ的效果略逊于糖皮质激素，但也被多个指南推荐为治疗AR的一线药物。但口服给药方式缓解鼻塞效果较弱。鼻用抗组胺药物受到重视，其药效与二代口服抗组胺药物相当甚至更优。因为直接作用于病变的局部靶细胞，增加了鼻腔局部药物浓度，使用后20min就能起效，所以被推荐为治疗ＡＲ的一线药物。鼻用抗组胺药物每日使用2次，安全性良好，味苦和轻度嗜睡是其主要不良反应，可能影响患者的接受度和依从性。

（3）白三烯受体拮抗剂（LTRA）　

CysLTs可以刺激黏液分泌，产生鼻涕，通过增加鼻部血流和血管通透性导致鼻塞，还可以放大和持续鼻部炎症反应。LTRA通过竞争性结合CysLTs受体，阻断CysLTs的作用，从而缓解鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒等症状。LTRA包括孟鲁司特、扎鲁司特和普鲁司特，目前以孟鲁司特的研究报道最多，临床应用也最为广泛。孟鲁司特的总体疗效与抗组胺药相似，而略逊于鼻用糖皮质激素。孟鲁司特被ARIA推荐用于治疗成人和儿童季节性AR，以及学龄前儿童的持续性ＡＲ。单就缓解鼻塞而言，孟鲁司特比抗组胺药更有效。临床研究表明，孟鲁司特在改善夜间症状上优于抗组胺药。Meta分析也表明孟鲁司特可以全面改善AR患者的鼻眼症状及生活质量，孟鲁司特和氯雷他定联合应用可以更好地改善季节性AR患者的日间和夜间综合症状，其疗效优于单用孟鲁司特或氯雷他定。孟鲁司特安全性和耐受性良好，不影响青春期前儿童的身高生长。孟鲁司特每日需口服１次，易形成较好依从性。

（4）减充血剂　

减充血剂通过作用血管α１及β肾上腺素受体而引起血管收缩，从而减轻鼻黏膜充血和水肿，快速缓解鼻塞，对ＡＲ的其他鼻部症状无明显改善作用。鼻用减充血剂长期使用会导致反跳性鼻充血，引起药物性鼻炎，因此一般推荐短期使用（７～１０ｄ）或与其他抗炎药物如糖皮质激素等联用。而口服减充血剂对心脑血管有不良反应，主要表现为易怒、头晕、头痛、失眠、心动过速和高血压等，应谨慎使用。

（5）中医中药　

有荟萃分析表明针灸可以改善持续性AR患者的鼻部症状，还可以提高患者的生活质量，但是对季节性AR无效；系统综述也表明三伏贴和三伏灸对AR有较好的治疗效果，不过这一结论尚需设计规范的大型RCT研究来证实。长期以来，临床诊疗AR广泛使用中医药，但其药物效果和方法的选择都需要高质量、大样本、多中心临床研究证据来支持。

（6）其他药物治疗　

前列腺素Ｄ２／血栓素Ａ２受体拮抗剂如雷马曲班可以通过抑制前列腺素Ｄ２／血栓素Ａ２受体提高鼻黏膜上皮通透性，抑制嗜酸粒细胞迁移，对AR引起的鼻塞有明显的改善作用。

２　手术治疗及其他治疗方法

外科手术只能作为一种辅助治疗鼻塞症状的手段，不能治疗AR本身，在患者满足如下条件时可以考虑：①下鼻甲肥大引起鼻塞，药物治疗无效，有明显体征，影响生活质量；②鼻中隔解剖异常并伴有功能障碍；③合并ＣＲＳ和（或）鼻息肉。鼻腔生理盐水冲洗这种物理治疗方法也可以缓解AR的症状，是妊娠期妇女或婴幼患儿的辅助治疗手段。已有证据表明针刺蝶腭神经节可以缓解鼻塞，有效性和具体机制尚不明确，但是否可以得到较稳定的疗效，仍需要进一步观察。

REF周兵,许庚.变应性鼻炎鼻塞的机制与治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019, 33(08): 780-785. 

整理丨菟丝子

校对丨石静

图片丨菟丝子