温病研究丨三焦的临床意义--四柱八字,命理,八字命理,六爻占卜,命理百科-寅午文化

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#温病

1.提示温病传变的一般规律和病情轻重浅深的不同阶段

吴氏说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”清楚地阐明了温病过程中病变由上及下，由浅入深的传变规律，即由上焦→中焦→下焦，同时指出了上、中、下三焦病变所涉及的主要脏腑。一般地说，上焦病多见于温病的初期，病变较为轻浅；中焦病多见于温病的中期和极期，病情较为深重；下焦病多见于温病的后期，病情更为深重。温病自上焦而中焦而下焦，反映了邪正斗争过程中，正气由强转虚，病邪由浅转深的转归状况。相反，当正气恢复，邪气退舍，则病情可朝着有利方向传变。应该指出，三焦的传变规律，不是刻板的公式，据临床所见，温病的发病过程，並非千篇一律地先从上焦依次传中焦传下焦，有的一开始即见中焦或下焦证，如暑温初起，常可出现抽搐、痉厥的足厥阴肝经症状；湿温初起，每见腹满、泄泻、舌苔厚腻的足太阴脾经症状。而初起上、中焦，或中、下焦证候同时出现者，亦不少见。凡此均说明其传变之多样性和复杂性，很难用某种模式加以固定。

2.代表各个不同的证候类型

上、中、下三焦的划分，实质上归纳了温病发展过程中三个不同的证候类型：

（1）上焦：内含心、肺，是手太阴肺和手少阴心、手厥阴心包所属部位。因此，它主要反映心、肺及卫分的病变。其主证为“脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴，而咳，午后热甚”。上焦病既有轻症，亦有一定程度的重症（如逆传心包证）。当然上焦属于三焦之始，部位为上，邪入首当其冲，病情如按一般规律发展的话，它是整个温病的早期阶段，故阴津多未受伤或伤而不甚。

（2）中焦：内含脾胃，为足阳明胃、足太阴脾所属部位。它所表现的病变以脾与胃两脏腑为中心。但两者亦各有重点，吴鞠通说：“风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦，阳明病居多；湿温之在中焦，太阴病居多；暑湿则各半也。”（《温病条辨·中焦篇》第37条）可见中焦温病主要包括两个方面的性质，一是温热，以阳明胃经病变为主；一是湿热，以太阴脾经病变为主。中焦病的主证为“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日益甚”，“脉浮洪躁甚”，或“沉数有力”。中焦病大多是温病的中期和极期阶段。它以热盛为主要特征。此时，津液耗伤已较明显。一般说来，这个阶段病情发展较快，处于关键时刻，如不及时予以控制和截断，即会导致病邪向纵深发展，使病情益趋严重。

（3）下焦：是肝、肾之领地，主藏阴精。温病发展至下焦，已为病变之后期阶段，此时正气已衰，特别是阴精耗损十分突出，临床表现多以肝肾阴亏、邪少虚多为主要特征。其主证为“身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂……手足心热甚于手足背”，以及“舌干齿黑，手指但觉蠕动”，“热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动”等。

以上是三焦证候之大略。于此进一步可以看出，温病由上焦而中焦而下焦，是病邪由浅入深，病情由轻转重的发展过程。临床以此作为辨证方法，确能起到执简驭繁、提纲挈领的作用，从而明确病变的发展趋向，掌握治疗上的主动权。

3.作为立法处方的依据

三焦分证不仅反映了温病过程中病变的浅深轻重的不同证候类型和传变情况，同时也为临床立法处方提供了依据。吴鞠通所说的“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”，即是吴氏三焦论治的总原则。

（1）治上焦如羽，非轻不举：吴氏宗《内经》“其在皮者，汗而发之”以及叶天士“在卫汗之可也”之旨，治上焦温病立辛凉解表之法，以冀温邪透达外散。根据这一原则，用药多取质地轻浮而易升散者，如银花、桑叶、桔梗等，以其味辛气薄而能入上焦肺经。《内经》有云：“辛走气其气走于上焦。”（《灵枢·五味论》）吴氏还主张药量宜轻，煎药时间宜短，如说：“肺位最高，药过重，则过病所。”还说：“…勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。”（《温病条辨·上焦篇》第4条下）其代表方剂有辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散，以及新加香薷饮、桑杏汤等。

但上焦病中的逆传心包证，治法又当别论，宜于清心开窍，方用清宫汤，或牛黄丸、至宝丹之类。

（2）治中焦如衡，非平不安：脾胃位居中焦，是人身气机升降之枢纽，温邪侵犯中焦，脾胃受病，主要表现为运化失职，升降失调。所以吴氏治疗中焦温病，不管是清热泄火，或攻下热结，或护养胃阴，或清化湿热，都是为了达到恢复脾胃升降平衡，斡旋运化的目的。结合用药特点来说，既不可失之于薄，亦不可失之于厚，要能补偏救弊，臻于中和，此即“治中焦如衡，非平不安”之意。至于具体立法处方，则视病情而定，若热盛阳明，宜清泄气分，用大剂白虎汤，“以白虎之金飚以退烦热。”若热结胃腑，当釜底抽薪，通腑泻热，用诸承气汤，吴氏曰：“承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气…故汤名承气。”（《温病条辨·中焦篇》第1条）可见亦是调和脾胃升降，恢复其平衡之意。

中焦温病以湿热为主者，吴氏根据治中焦之大法，结合湿热为病的特点和湿与热之孰轻孰重，或以加减正气散祛湿为主，佐以清热；或以三石汤清热为主，佐以祛湿；或以杏仁滑石汤、黄芩滑石汤清热祛湿並重。

中焦温病伤津液一般比较严重，但此时滋养阴液，宜予甘寒之剂，如增液汤、沙参麦冬汤、益胃汤、五汁饮等，而不任咸寒重浊之味，以免药过病所，诛伐无过。

（3）治下焦如权，非重不沉：如前所述，下焦温病以肝肾阴亏，邪少虚多为主要特征，因此，用药当以滋填潜镇为主。《素问·至真要大论》云：“补下治下制以急，急则气味厚。”故需“如权”之重坠味厚之品，方能直达病所。一般说，滋补阴精、熄风潜阳大多用血肉有情之药，如鳖甲、龟板、阿胶等。酸入肝，咸入肾，故治疗下焦温病多用酸咸之味，如牡蛎、乌梅、玄参等。其代表方剂有加减复脉汤，三甲复脉汤，黄连阿胶汤，大、小定风珠等。

诚然，病入下焦虽以阴精耗损为主，但並非邪气悉除，而是邪正相争至最后阶段，临床须根据邪正消长情况，区别用药。实火尚盛者，不可莽投镇摄，余邪未尽者，未便纯用滋填，否则敛邪遗患，其害非浅。

吴氏对上、中、下三焦所提出的轻、平、重三种用药法则，是根据三焦的不同病理特点所做的形象化的说明，是对三焦不同治疗方法的概述。但在实际应用时，不能固执不化，截然分割，而应根据症情，灵活掌握。兹将三焦证治大要列表如下：