白虎加人参汤主症小议

白虎汤和白虎加人参汤…两方的临床运用不同点，仲景没有明确的规定。只是在白虎加人参汤证的条文中提到病经误治，损伤津气，邪热内传阳明，津气不足。清代吴鞠通《温病条辨》认为两方使用的主要鉴别点是脉象。“脉洪大有力者”，选用白虎汤，“脉洪大而芤者”，则选用白虎加人参汤。这一提法被中医界定为临床选用的唯一标准。我认为这不符合临床实际，理由有二：一是阳明经证津气亏损重证可以见到“脉洪大而芤”，但轻者仍以“脉洪数”为多见，因此，白虎加人参汤不必要见到脉呈“芤”象才使用。仲景原文没有提出使用该方当见“芤”脉，自有深意。凡用白虎汤不应，而审证无误，往往改投白虎加人参汤奏功。二是把“脉芤”作为使用白虎加人参汤的唯一标准，使仲景治法变为死规。凡阳明气分热炽，而脉呈“芤”象，往往是阴津耗竭，阳气失所依恋，浮越于外，所谓“浮大而芤，几乎散矣”，亡阴亡阳即在目前，与其见“脉芤”投以白虎加参，不若在阳未浮越，津气初伤之时，未雨绸缪为稳当。根据仲景原文的精神和本人临床的体会，可以给白虎加人参汤订出几条使用标准：①阳明证汗吐下误治后，里热炽盛，津气亏损，证呈大热、汗出、心烦、渴欲饮水，舌红苔黄干燥，尿色黄赤量少，脉洪数或洪芤，可选用白虎加人参汤。②阳明证未经误治，呈现上述脉证者，可选用白虎加人参汤。③老人，小孩或气阴素亏者，患阳明证尤虑伤津耗气，可选用白虎加人参汤。

REF：何德山.谈谈对“白虎加人参汤”的认识[J].江西中医药，1984(03)：47+45.

伤寒论原文第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”讲太阳中风证，服桂枝汤，但是汗不得法，本应取微汗却致汗出淋漓而伤胃中阴液，表现出胃热充斥内外伴津气两伤的虚实夹杂之证。又168条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”170条：“伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”及222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”另《金匮要略·痉湿暍病脉症》中也有记载：“太阳中热者，暍[yē]是也。汗出恶寒、身热而渴，白虎加人参汤主之。”

这些条文中，白虎加人参汤都被用于有内热炽盛，津气两伤病机的疾病。其表现以里热盛之身大热、热迫津液外出之汗大出、热盛气津两伤之口大渴以及里热盛气血涌动之脉洪大，如成无己注《伤寒论》原文第26条言：“若大汗出，脉洪大，而烦渴不解者，表里有热，不可更与桂枝汤，可与白虎加人参汤，生津止渴，和表散热。”这里所提，即后世遵温病学所提出的白虎汤四大症。所以相比于白虎汤，白虎加人参汤四症俱全，且以“大烦渴不解”为辨证关键。

白虎汤与白虎加人参汤在《伤寒论》中都用于治疗阳明气分胃热炽盛证，而后者所主之证则为前者之甚，症见身大热、口大渴、汗大出、脉洪大之时，已经是用白虎汤药力所不及，而必用白虎加人参汤方可。从组方药物也不难看出，白虎汤中虽有知母，言甘寒，其性可润，但仍不足以补邪热炽盛之津气大亏，故白虎加人参汤较白虎汤多加人参一味。人参，《珍珠囊》载其“养血、补胃气、泻心火”；《主治秘要》载其“补元气、止泻、生津液”。故人参本有补胃气生津液之效，与甘草、粳米相合，更能益胃生津，正如王晋三在《绛雪园古方选注》中言：“用白虎加人参者何也？石膏辛寒，仅能散表热；知母甘苦，仅能降里热；甘草、粳米又能载药留于中焦，若胃经热久伤气，气虚不能生津者，必须人参养正回津，然后白虎汤乃能清热化燥。”因此，人参在此方中，为治胃热炽盛，胃中津液大伤之要药，缺之不可。综上，从病机和方剂组成上看，白虎加人参汤用白虎汤清热泻火，又加人参补气生津，较之于白虎汤更加适用于胃热炽盛、津气大伤之身大热、汗大出、口大渴、脉洪大四症。

REF：田苑，时旭平，李婷，李岩.白虎汤四大症当属白虎加人参汤主症小议[J].四川中医，2015，33(06)：25-27.

整理丨菟丝子

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