当归芍药散丨方证规律探讨

1、当归芍药散方证基本构成

①主要指征：腹痛(主要为小腹坠胀痛或隐痛)、食欲不振、浮肿、神疲乏力、月经不调(常表现为月经后期量少色暗有血块)、带下异常(常表现为带下色白质稀量多不臭)；

②参考指征：腰骶酸痛、面色无华、眩晕、胸胁不适；

③二便表现：大便溏、小便不利；

④舌苔脉象：舌淡, 苔白,舌体常胖大有齿痕, 脉弦或弦细。

腹痛在本次统计中频率最高, 且仲景原文亦只有腹痛一症, 故可将其视为本方证的核心指征,且腹痛以小腹坠胀痛或隐痛为主。

主要指征中食欲不振、神疲乏力、带下异常,与参考指征中的面色无华, 以及大便溏薄、舌淡胖有齿痕等均提示脾虚湿滞, 故不一定这些症状同时具备才构成使用本方的指征, 只要能体现脾虚湿滞的病机, 任意一个或多个症状就能同核心指征一起构成当归芍药散证的临床使用指征。此外浮肿和小便不利则是脾虚湿滞进一步发展导致有形之水液运行障碍, 且原方中茯苓、泽泻的用量较大, 故可将二者作为判断脾虚湿滞严重程度的主要指征, 临床可据此判断健脾利湿药的用量。

头晕由肝血不足, 清窍失养引起；胸胁不适则是肝气郁滞或肝血不足的重要指征。两者统计频率虽不高, 但因其能反应肝血不足及肝气郁滞的方证病机, 临床当重点参考。

腰骶酸痛是妇科疾病的常见症状, 尤其好发于多数妇科炎症中, 究其原因不外两点：

①脾虚生湿, 湿瘀互结阻滞冲任和胞宫；

②肝肾同居下焦，肝血不足可以引起肾精亏损，故此症可作为当归芍药散证发展过程中容易兼挟的参考指征, 且需要配伍相应的中药。

2、当归芍药散证病机分析

（1）核心病机

腹痛是当归芍药散证之核心指征, 其发生机理当直接决定本方证的核心病机。统计结果显示腹痛以小腹坠胀痛或隐痛居多, 小腹乃足厥阴肝经循行部位, 气滞导致坠胀痛、血虚导致的隐痛,说明当归芍药散的核心病机乃血虚肝郁。仲景曰“血不利则为水” , 而本方由三味“血分药”和三味“水分药”组成, 故可知本方证在血液运行障碍情况下导致水液代谢异常, 再依据“肝病传脾” 、“脾主运化水液”的特点, 认为脾虚湿滞乃本方证另一核心病机。基本症状中的腹痛、月经后期量少、头晕、胸胁不适均由血虚肝郁直接导致；脾虚湿滞则主要表现为食欲不振、神疲乏力、带下异常、面色无华。

（2）病机演变

1)气滞血瘀：肝郁则气滞、气滞则血瘀；肝血不足则血行缓慢, 也易成瘀。出现瘀血附着胞宫,月经色暗有血块。

2)湿热和寒湿：湿邪阻滞脾胃之后, 由于脏腑阴阳的偏盛偏衰, 以及治疗不当, 湿有从寒化或从热化的不同病理变化, 因此, 若患者素体脾胃虚寒, 一旦感受湿邪, 易从寒化成为寒湿之证, 反之，如患者素体肠胃积热或阴虚火旺, 则湿邪易从热化成为湿热之证。

3)肾虚：肾乃先天之本, 久病大病“ 穷必及肾” , 故当归芍药散证易发展为肾虚, 肾阳虚则水液运行进一步失控, 出现浮肿、小便不利；肾阴虚则血海不能充盈, 胞宫不能濡养, 从而加剧月经不调及小腹疼痛；肾气虚则封藏失职, 带下淋漓不绝。而“腰为肾之府” , 肾虚又最终导致腰膝酸软一症的出现。

Ref：李佳曦,贾淑琳,瞿融,范欣生.当归芍药散治疗妇科病方证证治规律研究[J].南京中医药大学学报,2009,25(02):99-103. 

1、当归芍药散证的内科应用指征

主要指征：食欲不振、体倦乏力、胁部不适、大便稀溏、双下肢浮肿、小便量少；次要指征：恶心呕吐、胸闷、腹痛、颜面浮肿、面色白；主要舌象：淡舌或淡红舌、白苔、滑腻苔或薄苔，胖大舌；脉象：弦、细、滑或弦细、弦滑。

脾主运化，具有把饮食水谷转化为水谷精微和津液转输到全身各脏腑的生理功能。如果脾气的运化功能减退，影响食物的消化和水谷精微的吸收出现食欲不振、大便稀溏，同时会导致水液在体内停聚出现双下肢浮肿、颜面浮肿、小便量少、水湿潴留于体内上泛而出现白苔、滑腻苔；脾气虚精气血生化无源，五脏、肌肤失去滋养，则出现体倦乏力，面色白，淡舌或淡红舌，脉细。脾胃功能失和，胃失和降，胃气上逆，则出现恶心呕吐等症状。

肝主疏泄，调畅全身气机，使脏腑经络之气的运行通畅无阻。若肝气疏泄失常，出现肝气郁结之症，临床表现胸闷、胁部不适、脉弦症状；气机郁结，则血运不畅而成瘀，临床表现表现为腹痛症状。统计中出现频数较多的症状多因脾虚湿蕴，兼见肝郁气滞所致。选用本方时应抓住主要指征中的一个或几个脾系证候和肝系证候及舌脉，结合次要指征，但临床中本方的主要指征、次要指征、舌脉不可能在同一患者身上同时出现，应根据主证、兼证及舌脉之间的内在联系，结合方证的结构掌握本方的适应证。

2、当归芍药散证的病机

食欲不振、体倦乏力为本方证统计中出现频次较高的证候，但临床上缺乏特异性，多个方证中皆可出现，必须结合胁部不适这一症状，才能揭示当归芍药散方证的特点，故本方的病机为脾虚湿蕴，肝郁气滞。本方有两组药，一组药入脾经气分健脾利水，一组入肝经血分，养肝理气。可测知本方治疗以脾肝为病变脏腑，以湿蕴血虚、气滞血瘀病变证候的多种内科疾病，如水肿、眩晕、腹痛、泄泻等内科疾病，相当于现代医学的慢性肾小球肾炎、高血压病、美尼尔氏病、特发性水肿等泌尿系统、心血管系统、神经系统、消化系统的疾病。

Ref：郭瑞萍,臧海洋,赵云芳.当归芍药散治疗内科病方证治药规律探讨[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(08):134-136.

整理丨菟丝子