三化汤组方配伍特点分析

三化汤方出刘河间《素问病机气宜保命集》，由厚朴、枳实、大黄、羌活组成，主治中风病“便溺之阻格”者。刘完素在当时盛行的祛风法中，首开攻下治疗中风病之法门。

1.组方侧重调理气机

三化汤表面上看系由小承气汤加羌活组成，但二方中枳实、厚朴、大黄的用量比例却不相同：小承气汤中大黄四两、厚朴二两、枳实三枚；三化汤中三味药物用量相等。显然，厚朴、枳实的用量比例被增加了，由此决定了二方治疗侧重点的不同，前者功善荡除胃中积热，以攻下通腑为主，后者长于破气导滞，重在调理气机。通过分析可以推论，刘完素认为中脏腑的病机系气机逆乱，治疗时主要采取调理气机的方法。三化汤的功用主治，也可证明这一点，“内有便溺阻格”，不是只有大便不通，而是二便的排泄都不畅。能够同时影响二便排泄的原因有：气的功能失常、阴津不足和肾虚主司二阴的功能失调。从临床上看，以前者与中风病的发病关系密切。五脏虚损，气机运行紊乱或上逆，或壅塞，导致三焦运行不利，影响水液的正常代谢，聚湿生痰，则有痰涎壅盛、肢体浮肿、小便短少等症，故朱丹溪说：“治风以理气，气顺则痰消。”三焦壅塞，谷道传化失常，则大便秘涩不通，治当调其气，上逆者宜沉而降之，壅塞者宜破而通之。调畅了气的运动，各种代谢自然恢复正常。“三焦之气无所阻塞，而复其传化之积矣，故曰三化。”该方中的大黄，系取其沉降下趋之性，通过荡涤积滞，驱除实邪，以利于气机升降的恢复，方后注言“以微利为度”，亦说明了大黄决非只为攻下而投。
2.治在里，其图在表

纵观刘完素对中风病的治疗，不难发现其承袭了前人的观点一一注重邪在肌表经脉。“若外无留结，内无不通，知必在经也”；“若风中腑者，先以加减续命汤，随证发其表；若忽中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞。表里证己定，别无他变，故以大药治之。”大药，即辛散走表之品。本方既然注重中风病的经脉不利，为何应用枳、朴、大黄通里之剂？这是其另辟蹊径之处。人体的五脏六腑与肌肤之经脉密切相关，结构上相互联系，病机上相互影响。脏腑正常的生理功能是经脉气血循行不息的可靠保证，若脏腑气机逆乱，三焦壅滞，不但便溺内阻，且殃及肌表经脉，使气血郁闭不通，出现“六腑不和，流注为痈”，而罹患中风。表里同病时宜先治其里，因此，通滞和里，恢复脏腑正常的功能。“大气一转，其气乃散”。里气和则表自解、经自通，此乃安内攘外之法。考古方防风通圣散和《清宫医案》中许多治疗外感病的方剂，均在解表药中佐入理气、导滞、消食之品，以期“安脏腑而和营卫”。羌活的应用，刘完素释之为“不忘乎风也”，证实了治在里，其图在表的根本所在。“不忘风”即不忘肌肤经脉的不通，在调理内部气机逆乱的基础上，佐以宣发、开达肌肤经脉淤滞之品，将内外有机地结合起来。
3.注重升降结合

中风之作，缘于气机逆乱，五脏不行，六腑不通，三焦阻塞。欲开其滞，则必须升降兼施。厚朴、大黄、枳实直趋导下，破气通滞；而羌活气雄而散，味薄上升，与诸沉降之品配伍，可拨动三焦壅塞之契机，使清气上升，则浊气下降，“清阳在上，浊阴在下，则天冠地履，无暴仆也。”与此配伍相同的有李东垣之润肠丸，将羌活与大黄、麻子仁、当归、桃仁相配，治疗风结、血结之大便不通。另外，羌活在三化汤中，其升散之性，可监制通下品的弊端，具有防止脾气下陷，清气不升，无力推动四肢活动的作用。

Ref：齐向华, 席加秋. 三化汤组方配伍特点及启示[J].山东中医学院学报, 1996(6):370-371.

图片来源：http://zgzbao.com/newshow.asp?id=25059

整理丨王德福