急慢性肾炎的病机与治疗

肾炎病类型颇多，表现不一。急性者失治或误治往往迁延慢性肾炎，而慢性者预后多不良．

一，中医对肾炎的认识

肾炎属于中医“风水”、“水仲”的范畴。中医理论中有“主蛰藏’、而为“胃之关”的理论，指出肾与脾胃之关系，并出“关门不利、泉水而从其类”的病理机制。

肾具有阴阳水火两个方面：肾火为阳，不仅同生殖及泌尿之机能，且为人体之无阳而关乎四脏，主“开”、为“用”，煦养四脏及‘举阳”泌尿排泄废物等方面之功能。肾水为阴，还精四脏生成精液之物质，与肾脏本身之器质结构，主“合”“体’。肾水与肾火是相辅相成、互相促进、互相依存的，共构成肾之生理功能，藏精、历浊。但是，肾火亢盛则肾水亏损。

水邪壅盛则影响肾火。这些都能导致“开合”失节出现病态之机能失常；当藏不藏，当泄不泄，精华(蛋白等物)被漏出水浊(血中废物)反而滞留。因此，临床上恢复肾之功能，必调节肾阴、肾阳，使肾水肾火平衡。其关键又在脾胃及肾阳。火偏盛，肝火即亢当泻肝，肾阴偏盛则脾阳虚当温脾。由于脾虚则失其防而泛滥，就当温脾阳。因为肾阳能助脾阳，脾阳盛才能运化水湿。而脾为后天之本，有运化水谷精微，以资助脏本身之功．因此脾肾两脏之间关系密切，相互为用，息息相关，以维持人体生命活动。

临床可以看到在肾炎初期，有的轻症仅显脾胃证状，而肾虚的证状不甚明显。但病情迁延日久即出现脾阳、肾阳俱虚的症状。而肾阳虚的疾病则多有脾阳虚的表现，可见肾阳为脾阳的本，而脾阳运化水谷精微则又是肾阳的物质基础。

在临床治疗方法上，有许叔微“补脾不如补肾”和孙邈：补肾不如补脾”之说法。两者在论述其治法上又各有其侧重，”前者指治脾病应洽其本，如脾阳不足应补肾阳。而后者乃指治肾病应治后天(脾)，用后天补先天(肾)。两家着眼点不同，其重点也就各异。这两家的观点对今世临床仍颇有价值。当见到脾肾均病时，必有一脏是主要的。临床应当分辨清楚；何时补脾，何时补肾，何时双补。清代王旭高提出“久病虚羸，胸无痞满者宜补肾，胸有痞满者宜补脾”的观点是正确的，参照上述论点，临床遇到肾病患者脾胃阳虚，纳差，水肿，便清，舌淡，脉沉迟或濡者，宜当温补脾阳，这是因为脾阳不振，湿困中焦，脾阳不能充分运化精微煦养肾脏，若不助脾阳则肾病必加重转危。

治肾与治脾不同者，在于肾为水火相济之脏，施治不宜偏燥而宜阴腻，肾恶燥而喜润，脾恶湿而喜温燥。故两者在临床治疗上有所矛盾，在用药上应有尽有分清主从，不得有误．

关于水肿；中医认为水肿为“聚水而生病’的现象，据《素问》曰：“肾者胃之关，关门不利故聚水而从其类”的理论，乃指肾病水肿之病因在肾。标在胃、本在肾。中医认为“胃家寒则血薄、热则血浊，血薄与血浊皆能致水膜”。体内之气，血，水三者是互相转化的)水能化气，气能化水，水能病血，血能病水．古代医书有“血不行则病水”之说，水得温则化气，气遇寒则化脾为水之防，脾病则病水。胃为水谷之海，脾胃供应人体以物质。所以胃强则心强，心强则尿利，尿利则水去肿消。

水与气关系密切，治水须治气，肺为水之上源，故其本在肾，其标在肺，因此治水须顾及肺气。

肾为阴，心为阳，肾主水，心主血，阴阳互根，水火既济，始能阴平阳秘而化气。所以临床上可以见到高度水肿患者，在利尿中加活血药物显增药效。

当见到脾胃虚弱，水肿严重，胸有痞满、胃呆，便溏淡，脉迟者则为脾阳不振，湿困中焦，须温助脾阳。

当见到水肿日见加剧，而胃纳尚好，无脾胃阳衰之象，仅伴肢冷脉沉迟者，则多属肾阳不足，应补肾阳逐水邪。有时补肾阳为主兼顾脾阳。

关于肾功能：肾功能不全，反映身体正气不足。正气不足逐邪之力减低，尿中废物不能充分排泄致血中非蛋白氮值高。肾功能不全者，多见尿少甚至无尿，此乃肾阳不足，无力气排其水液之故。由于“阳主开阴主藏’，阳衰则不开，不则不排泄。“阳损及阴”，阳损伤严重者也必影响导致阴伤，“阴主藏”故不排泄之同时亦不收藏，以致精气不能回收而泄，蛋白等物道丢失。鉴于以上病机扭其病局，非峻补肾阳能扶其肾功能，扭转危机，非兼顾肾阴不能助其机体之修复，藏则正复，正复则精藏。

关于胃气：唐容川《血证论》说：“人之初胎，以先天生天，人之既育，以后天生先天，”肾为先天，脾为后天，故“胃气则生”诸精均为谷入于胃所生。谷不入则脾不运化，而也不能受精气之所养，所以肾脏病之病中及病后，均当以护胃为本，始终重视胃气之盛衰，注重调理脾胃。

二、治疗法则

(一）急性肾炎以驱邪为主。

开鬼门洁净府以消水肿，清热解毒以清除病灶．

1、开鬼门，洁净府

水肿通过发汗宜肺从上散之，宣肺又能促进膀胱气化功能辅助洁净府以利水消肿，此为常用法则，不仅消去水肿不加重的负担，而且通过宣散以助清热及清除原发病灶之功效。宜选越婢加术汤或麻黄连轺赤小豆汤合五苓散加茅根等。

2．清热解毒为主

热毒炽盛为急性肾炎之主要病因。故清热解毒为治疗之重点，其病位在于咽喉及肾，宜清热解毒法则，用甘桔汤加公英山豆根，银花，牛蒡子、连翘，鲜茅根，知母等药。

肾炎尿闭者，可用蟋蟀，蝼蛄各3枚研末，蝉蜕，浮萍各9克煎汤冲服。或以鳢鱼，焙干研末，与三米(粳米、小米、苡米)，四皮<橘皮、冬瓜皮，西瓜皮，萝卜皮)煮水熬粥进食。

继发高血压者，须在热毒收敛时，方能降下，由于此为肾炎之标象，须随肾炎减轻而降，用药时可加夏枯草30克，牛膝18克，草决明30克，珍珠母30克等略治其标切不应本末倒置，舍肾炎而治高血压。

(二)慢性肾炎，病程迁延逾年，病情变化复杂，尿蛋白多，血中蛋白低，体肿)腹水胸水。日久肾阳衰微，尿少甚至无尿，头痛，呕吐出现尿毒症。治当温补肾阳、双补气血，以恢复肾功能为主，驱邪为辅。辨证运用以下六法化裁加减，

1．体用兼补，既须壮肾阳，又须补肾阴，方能水火既济，逐渐恢复肾功能。但其用药量须破格使用，方能收效。以《金匮》肾气丸为主，生熟地各12克，丹皮12克，山药18克，茯苓30克泽泻45克，山萸肉12克，肉桂9克，附子9克，菟丝子18克，巴戟15克，淫羊藿30克，沉香6克(后下)，方中加沉香为已引桂，附下行。临床偶见面赤、脉数、舌红，尿黄且少，尿红细胞多者，则应以补肾阴为主，改用知柏地黄丸加白茅根、地丁，银花、龟板、阿胶等。

2、“水能病血，血能窍水”，故治水当洽血。尤其病久肾脏机体病变严重者，出现某些血瘀之标象。此血瘀既为病水之因，更为肾炎病之果。故应初为标象，而在冶本时兼顾之．当归芍药散（川芎12克，当归9克，泽泻30克，白术9克，茯苓15克 白芍18克)加益母草30克，藕节18克，茅根30克，生地30克。

3、健中焦、运四旁：肾阳衰，火不胜水水凌脾土，即出现脾阳不振。“脾为后天之本’；久病重病多损及脾阳，故曰，“有胃气者生，无胃气者死。”肾炎中期及晚期往往有以脾衰证象为主者，此类不可轻视，肾阳衰，火不胜水水湿犯脾，而脾阳衰弱，表现面白，体肿，脉弱、苔腻、便清、脘闷、腹胀、纳呆、畏寒，此时当先温健中焦，以运四穷，宜理中汤、香砂六君，平胃散，苓桂术甘汤，春泽汤等，甚者附子理中汤加减。慎忌阴腻之品，此即孙思邈所谓之“补肾不如补脾”之例。

4、补气养血：肾炎病久，必伤及气和血，有的伤气为主，有的耗血为主，但“气为血之帅，血为气之母，”须注意气与血的关系。可用当归补血汤加鹿角胶，阿胶或鹿茸等。宜重用黄芪，可用至60克，以其能补气，则能推动行血化瘀利水之功效尚能助机体修复已损之组织。

5．和肝胃，降浊阴；肾炎病程中，脾胃甚关重要，健者本应清阳上升、浊阴下降，但病者剧反之，清阳不升浊阴上逆，多见头痛，呕吐，嘈杂泛酸，胸满不食，神识障碍。浊阴不降则有的病人血中非蛋白氮积累增多，此可在主方中佐吴茱萸汤加旋复花、赭石，半夏。吴茱萸汤为温热苦辛之剂能温肝肾，使肝舒条达而不扰脾，固元气而安神，调营卫补四末。方药为；吴茱萸12克，党参30克，生姜24克，大枣7枚，旋复花12克，代赭石18克，半夏18克，煎服。服后头痛，呕吐、嘈杂，泛酸等消除，胃和能食。但是，血中非蛋白氮的排出须赖尿量增多，而尿量之增多，又须赖肾功能的恢复．

6、治标应变法，病程中变化多端，时时出现标象为主的证状，如感冒，扁桃体炎等。法当先治标，或标本兼顾，临时改法更方，便要“效即更方”，标象一去，立即恢复治本之原方。

(1)感冒或继发感染者

此类病经常发作，常导致病情反复，故应及时处理。可用银翘散加蝉蜕，浮萍以宣表。加芦根、茅根以肃肺凉血。加蒲公英、山豆根以解毒，消除继发感染之病灶。扁桃体红肿不退者可用六神丸研细末，喷扁桃体表面少许。

(2)血虚生热 ，

病中体倦乏力，盗汗并见阴虚发热，浮火上越证象，当归六黄汤加减。

(3)腹泻

水湿凌脾下陷作泻者，当先治脾，以防本病之加重。可暂用胃苓汤，参苓白术散等加减，若因饮食不洁，感染致泻者则用葛根芩连汤加减。

(三)恢复期以扶正为主，兼祛余邪。

此期治疗，仍重在脾肾两脏，密切观察肾脏阴阳之偏盛，及时调整，重视胃纳消化，勿使阴腻药品影响脾胃，水去肿消时，药中利水之品就要酌减。肝火旺者当泻肝火，相火盛，肾水虚者，当滋肾阴。

经治取效，病况明显恢复时，此时病邪已敛，正气初复；可见虚烦热象，若此时不见继发感染证象，则此热象多为生理现象。具体表现为体感烦热，微有口干、鼻燥，而体温不高无恶寒鼻塞。乃机体初恢复，阳复阴未跟上之象，不可误视为病理现象。勿轻率投用苦寒清热之品以免挫伤生机，但此期亦有挟杂外邪侵袭而显热象者，当辨证分清，不得混淆。

恢复期治疗选方：宜双补肾阴肾阳者，可用金匮肾气丸，宜滋补肾阴者，可用六味地黄丸，宜健脾者可用参苓白术散，病愈之后，可久服薯蓣丸。

(四)饮食等问题

食宜素淡，忌碱盐，定量定时。饥饱，劳逸，房事均应始终注意控制，面容好转，水肿消，尿蛋白减消时可渐加食盐，可试用开盐法：

开盐法：盐五斤 鲫鱼五斤 同煮，候水煮干将鱼烘干，研细末，以代食盐，少量食用。

结语：

1．肾炎病为累及整体的疾患，病情复杂，因果交错，损及肾、脾、心、肺诸脏。

2．急性期当重在驱邪)标本同治，以透表清热解毒，为利尿为法。慢性期当重在治本，温肾阳，滋肾阴，健脾扶正，功能为主。

3．病情多变，临症须抓住主要矛盾并及时应变，要证法相符，方药相合，往往须敷法同施，数方化裁加减。

4．恢复期要预防反复，防止外感，饮食有节忌房事，寒温适宜，戒恚怒。