基于营卫理论探讨从经络辨治失眠

［摘要］营卫理论主要从邪气客于五脏六腑，卫气不得入阴及营气衰少，气道不利，卫气内伐两方面阐述失眠病机。针灸治病，首在辨证。通过挖掘《灵枢》中有关营卫理论，从营卫运行与交会的角度阐述针刺治疗失眠的辨证取穴，从整体结合局部进行系统的营卫体系经络辨证，以针刺结合多种中医特色疗法治疗失眠。从营卫的运行与交会初探针灸治疗失眠的辨经取穴，涉及到营气与卫气的运行规律及其指导下的辨经取穴两个方面。辨证的重点在于如何辨别营卫的盛衰，涉及营气虚实辨证、卫气失常辨证，并以局部诊法辅助诊断，尤重腹诊及眼诊。随证治之，则需要针灸、拔罐、放血、中药多种治疗方法的综合应用。

基于认识的角度不同，中医睡眠理论学说众多，包括阴阳学说、营卫学说、水火学说、魂魄学说等。主流中医学以脏腑辨证理论体系为主，将失眠分为心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚、痰热内扰、肝郁化火五个证型。其病机总不离“阳盛阴衰，阴阳失交”八字。

中医学从《黄帝内经》开始即已有针灸、药物治疗失眠的理论及方法论述。针灸治病，首在辨证，其“证”明，则治法如庖丁解牛，随化自取；其“证”不明，则治疗如盲人摸象，重点难明。辨证方法尤多，脏腑、经络、六经、三焦等辨证方法各有法度，但总不离虚实寒热气血阴阳八字。《灵枢·邪客》及《灵枢·营卫生会》描述了失眠的两大主要病机：其一邪气客于五脏六腑，卫气不得入阴而难入睡；其二营气衰少，气道不利，而卫气内伐所致易醒。以上两篇皆从营卫入手，认为失眠的病机是“营卫失调，卫不入阴”。营卫理论作为经脉理论的基础，从营卫入手论述更易接近针灸治疗失眠有效的真相。

1  理论探讨：从营卫的运行与交会初探针灸治疗失眠的辨经取穴

《黄帝内经》中关于营卫理论的记载，主要体现在《灵枢》的“五十营”“营气”“营卫生会”“卫气”“卫气失常”“卫气行”“邪客”“根结”等篇章中。营卫的起源见于“营卫生会”篇，认为营卫皆自中焦化生，上传于肺，其中的精华部分为营气，注于经脉之中，“化而为血，以奉生身”；剽悍部分为卫气，以弥散状态走行于四肢分肉之间，起到“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖”之功。中焦是影响营卫的起始环节，脏腑之气聚集的募穴皆位于胸腹部，故腹部为调节营卫的重要部位，任脉、肾经、胃经、脾经、肝经、胆经在腹部的穴位多辨证取之。

1.1  营气的运行规律及其指导下的辨经取穴  

《黄帝内经》中关于营气运行规律的理论较统一，认为营气自肺注于经脉，按照先大周天后小周天的顺序，先后循行于十二正经及任督二脉中，沿途沟通五脏六腑，起于肺而归于肺，是为一周。一昼夜运行五十周，“阴阳相贯，如环无端”。营气在运行一周过程中两度入心、两度入肺。入心途径，一是自足太阴脾经注脾，由脾注心，进而传入手少阴心经；二是由足少阴肾经，自肾上注心，经胸中传入手厥阴心包经，故在脾经、肾经、心包经上取穴皆可间接作用于心。入肺途径，一是营气自中焦化生，上注于肺而开始循行十二正经；二是自十二正经循行结束后分两道而行，主线自足厥阴肝经入肝，上注于肺，支线自足厥阴肝经上巅循督脉入骶，再从任脉入缺盆，下注肺中。心主血，肺主气，营气两入心肺，是其奉养周身的能量来源。

故而，营气运行交会的节点，主要是大周天、小周天交会的节点，即营气自肝经上巅入督的百会穴，及自任脉经缺盆下注肺的天突穴。但天突穴如针刺不当，发生气胸与损伤气管、深部大血管的风险较高，故临床上多采用针刺膻中代替以条畅气机。自内脏而言，五脏六腑营气不足或运行不畅均可导致失眠。失眠主要病位在心，多因虚实合邪，心神受扰所致，心为君主之官，与脾肾有直接关系，不得受邪，邪侵则心包代君受邪。故调心神，邪气实者，多泻心包经，取穴选大陵、内关；正气虚者，当补心肾，取穴选神门、照海。三阴交为足三阴经交会节点，有调节肝脾肾的作用，为针刺治疗失眠的主穴。

1.2  卫气的运行规律及其指导下的辨经取穴  

卫气的运行规律则众说纷纭，甚至不乏相互矛盾之处，主要分为离心散射式及向心根结式两种。《灵枢·卫气行》中描述了卫气自目开始，向四肢末端离心散射式的运行规律，“卫气”“根结”“经别”三篇描述了卫气自四肢末端开始，向心根结式的运动模式。离心式和向心式的运动看似矛盾，但如果加入经气运行的层次深浅就不难理解。卫气自平旦目张从目向下运动于皮肤分肉之间，起到维持皮肤温度、充实皮肉腠理、主管汗孔开合的作用，其位置相对表浅，所以比较容易被调动抵抗外邪，而针灸作用激发的经气也是以容易被调动的卫气为主。足太阳膀胱经是卫气离心式运行的主要经脉，可采用背部膀胱经拔罐泻卫中邪气、调整卫气的分布，或结合上背部腧穴放血泻热治疗卫气偏盛的失眠。卫气下行至四肢末端后，部分经气通过手足阳明经进入掌心足心，循行于阴分而返还于目；部分通过“井荥俞经合”的根结运动离开于正经运行的营气，进入深层次的经脉，沿经别的运行路线，入内与脏腑相联，出于头面、合于阳经，运行至头面胸腹，合于气街。合穴作为卫气出营入脏腑的节点，气血丰沛，可直接调节脏腑气机。故多采用曲池、足三里等阳明经合穴治疗因卫气不足、运行不畅所致失眠。胸腹部气街直接沟通腹背两侧，可采用俞募配穴法，如腹部针刺关元、章门、期门、日月等募穴，背部配合肝俞、胆俞刺络放血等治疗可引阴入阳。心俞通心，卫气经涌泉入阴，可用心俞埋针、涌泉穴位贴敷引卫气入里，巩固疗效。

由上可知，营气运行于十二正经及任督二脉，联络脏腑；卫气在外运行于皮肉腠理，在内运行于经别与脏腑相联。在得知营卫的运行规律后，再看营卫二气的交会则几近明了。营卫每天大交会一次，即“夜半大会于手太阴”，在每次运行过程中通过根结运动又有多次小交会。但失眠的病机主要为大交会的障碍，所以针刺正是通过调节营卫之气，促进其交会从而治疗失眠。

2  重在辨证：如何辨别营卫的盛衰是针刺治疗失眠的先决条件

营卫不能交会的原因，一在营血亏虚，二在卫气受邪。故以营卫理论为指导治疗失眠，需辨别营卫的盛衰及所受邪气的性质、病变的主要经络。

2.1  营气虚实辨证  

《素问·痹论》中营气“循脉上下，贯五脏，络六腑”，营气运行于十二正经及任督二脉，所以营气失常的主要表现为《灵枢·经脉》中关于十二正经的是动病、所生病及相关脏腑虚实的表现。临床可以通过候十二经脉的盛衰了解脏腑的盛衰，通过经络诊察确定病位。

《灵枢·经脉》中“经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之”，说明了可通过寸口脉判断经脉中营气盛衰。脉象诊察以“浮沉迟数滑涩长短”为纲，浮沉分表里、迟数定寒热、滑涩辨邪滞、长短辨虚实。以浮沉定阴阳，浮主阳脉在表，沉主阴脉在里，迟主寒，数主热，滑主痰湿，涩主气滞、血少，长主实，短主虚。分别按照左寸候肺、大肠，左关候肝、胆，左尺候肾、膀胱；右寸候心、小肠，右关候脾、胃，右尺候命门、三焦的布列，分布脉象偏浮者为阳经病，偏沉者为阴经病，经脉中营气虚实可从脉之虚实了解。

在确定了营气虚实后，可通过观、触、循按的顺序进行经络诊察进一步确定病位，指导辨证取穴。首先，观察经脉循行部位皮肤，色暗淡、有色素沉着、血管瘤、局部凸起、血络浮露等主经气运行不畅，多实证。如肝郁气滞型失眠多见肝俞局部隆起，双胁部血络浮露，肝经循行部位可见色素沉着或痣。局部经穴凹陷则主虚证，如心肾不交型失眠多见太溪、水分凹陷。第二，触诊经络局部，测肤温、感觉皮肤滑涩燥湿。肤温偏低、皮肤干涩者主寒凝气滞；肤温偏高、皮肤湿润者主热邪仍存。第三，循按局部经络，寻找痛点、结节、间隙等阳性反应点，作为针刺调气的机关。

2.2  卫气失常辨证  

《灵枢·卫气失常》论述了卫气停滞可能出现的腹满、皮肉筋骨变化及体质改变等三种可能。故卫气失常的辨证主要在辨别其病位、寒热、虚实。

《素问·痹论》云：“卫者……循皮肤之中，分肉之间，熏于膏肓，散于胸腹”，是以内外而分，卫气主要运行于皮肉筋骨的阳分和胸腹肓膜的阴分。卫气留滞腹中多见胸腹满，气在胸则上取之，泻人迎、天突、廉泉；气在腹则下取之，泻足三里、气街；胸腹皆满则傍取之，泻章门。邪在皮肉筋骨则随变调气。

卫气寒热的辨证主要通过腠理的松紧，“粗理者身寒，细理者身热”。临床主要通过观察皮肤毛孔大小、汗毛多少鉴别。局部皮肤毛孔大、汗毛多者，偏寒性体质；毛孔小、汗毛少者偏热性体质。而局部尤以大椎为观察要点。大椎为诸阳之会，如果大椎处毛孔大、汗毛多，甚至局部脂肪堆积形成“富贵包”，为阳虚的表现，治当重灸。而皮肤紧致、毛孔较小、汗毛较少者，多有易发痤疮、口腔溃疡等上热表现，治当泻其血热，通过放血来调气。

卫气的虚实则通过局部皮肤的弹性、紧实度辨识。皮肤紧实、弹性好，按压有抵触感者，卫气偏实；皮肤松弛，弹性差，按压松软无抵抗者，卫气偏虚。实者用泻法，虚者用补法。

2.3  局部诊法重视腹诊及眼诊  

腹部为五脏六腑之宫城，为营卫发源之处，最易辨其虚实。腹诊对于辨别体质强弱、判断正气盛衰、辨别病因病性均有重要意义。其诊察部位为胸腹部，中医将其分为心下、胸、胁、脐、腹、少腹六部，四诊合参诊断病性病位。腹部诊察按照观腹型、测肤温、察腹力的顺序进行。首先观腹型，腹部膨隆者多属实，腹部凹陷者多属虚；水分凹陷者多属气虚，下腹部脂肪层厚者多属下焦阳虚。其次测肤温，重点在脐周、带脉，局部肤温较低为下元虚冷；汗出多、皮肤湿润为卫气虚腠理不固；腹部肤温不低说明中焦运化功能良好、下元不虚。最后按诊察腹力，腹肌瘦薄，按之濡软无抵抗，章门、日月、天枢等穴无压痛，脐旁或任脉可触及搏动，多为虚证；胸腹胀满，心下痞硬，胁肋胀满，腹部募穴按压坚实而痛，多为实证。

眼诊是局部诊察卫气寒热虚实的重点。“命门者，目也”说明了眼睛是生命之门，“目者，五藏六府之精也，营卫魂魄之所常营也”，故可以从眼睛诊察人体精气的多少。眼诊的望目辨证理论将藏象、经络、命门学说整合，以白睛及白睛血络为诊察要点诊断脏腑经络疾病。眼睛与肝经、心经、脾经、胃经、胆经、冲脉、任脉、督脉具有直接的联系。卫气自目开始循行，目内眦布有心经、小肠经、膀胱经、胃经、督脉、阳跷脉、阴跷脉；目外眦则有胆经、肝经、小肠经、三焦经、阳跷脉、阴跷脉等。眼诊正是依据经脉的走行而定诊察部位：以目外眦候胆，目内眦候心，瞳孔正上候膀胱，瞳孔正下候胃，胆之上下候肝，膀胱之左右候肾。首先，察眼睛有神无神，有神者精气盛，无神者精气衰。第二，辨别眼睛润燥，目润者津液充足、肾水不亏，目燥者主津亏，多虚证。第三，观察白睛的颜色，色白主阳虚寒证，色黄主湿，色红主热，色蓝主寒邪、痛证。第四，辨目之血络，根据血络出现的区域辨别累及经脉及脏腑，血络色鲜红、粗、走形迂曲多分叉者，多为实证；血络色淡红、细、单支直行者，多病情简单，主虚证。若血络涉及多个脏腑分区，说明病及多个脏腑，可根据血络主要走形确定涉病的核心脏腑。

以营卫理论进行经络辨证治疗失眠，正是先通过脉象辨别所犯脏腑经络及营气虚实，通过经络诊察确定病位，通过毛孔大小及皮肤弹性初步评估卫气寒热虚实，以腹诊、眼诊进一步辨别邪气所在来辨证的。辨证明确后，治疗方法也呼之欲出。

3  随证治之：针灸、拔罐、放血、中药多种治疗方法的综合应用

在辨别营卫盛衰、确定病变脏腑经络后，治疗方法则不必拘泥一格，总以调整经脉阴阳平衡为度。或候气以补泻，或结合灵龟八法计算经脉开穴时间，或刺络放血以泻热，或艾灸以温寒，或通过拔罐调整卫气分布，或通过刮痧开腠理、泻邪气。而营血的亏虚则可通过针刺及药物治疗。其他治法如穴位埋线、埋针、贴敷疗法等皆可随证取之。

针刺治疗失眠，主穴取百会、印堂、足三里、三阴交，配穴则随证化裁，举证说明如下。

3.1  心脾两虚，营血耗伤不敛卫气 

①病因病机：多因多思多虑耗伤营血。②症状：多见睡眠深度不够，易惊醒，可兼见心悸、气短等不适。③查体：脉细软，面色萎黄。眼诊见睑结膜苍白，目中血络色淡红。皮肤松软，腹部无明显抵抗感。经络诊察着重在心经、胆经找阳性反应点。④针刺治疗配穴：腹针引气归元（补法，细针深刺，缓慢进针至肌层，以有吸引感为度），双侧内关、阳陵泉（补法，细针深刺、缓进至有得气感）。⑤其他疗法：心俞艾炷灸，腹部以脐为中心进行艾箱灸，以皮肤潮红为度。

3.2  卫气受邪不入营  

①病因病机：多因压力大或情志所伤，暴躁易怒，肝火亢盛，卫气受扰不入营。②症状：多见心烦难入睡、易醒、早醒及醒后难再入睡，多梦，可兼见口干口苦、纳差。③查体：脉弦，可兼数。眼诊在目中肝区多见血络迂曲。腹部查体肌肉多紧张，按诊双胁下抵抗感。经络诊察着重在肝经、胃经找阳性反应点。④针刺治疗配穴：双侧期门、章门、日月（平补平泻，细针浅刺，至有抵触感），合谷、太冲（泻法，粗针深刺，至局部有酸胀感为宜）。⑤其他疗法：四花或双耳尖或胁下瘀络放血。

3.3  痰浊内阻经隧，营卫运行不畅  

①病因病机：多为饮食失节，胃气失和，痰浊内生，经隧不畅，营卫运行受阻。②症状：多见夜晚不思睡，白天思睡精神差，晨起无恢复感，可兼见腹胀、便秘、嗳气等不适。③查体：脉滑。眼诊在目中胃区可见血络迂曲。腹诊多见腹部膨隆，心下深按有抵抗感，可触及燥屎。经络诊察着重在脾经、胃经。④针刺治疗配穴：中脘、下脘（泻法，细针中刺抵达肌肉层），双侧内关、公孙（补法，细针中刺至得气），双侧支沟、丰隆（泻法，粗针中刺至得气）。⑤其他疗法：胃俞、中脘、足三里艾炷灸至皮肤潮红，胃俞、胆俞放血，背部膀胱经拔罐或刮痧。

3.4  水不济火，营血耗伤不敛卫气  

①病因病机：多因房劳、堕胎或先天不足导致肾虚，肾水无以济心，心火上亢而致营血耗伤、心神不安。②症状：多见睡眠不安，质量差，醒寐难分，可兼见腰酸痛、心悸、耳鸣。③查体：脉沉无力。眼诊在目中肾区可见血络迂曲，甚至延伸至心区。腹诊可见任脉凹陷，脐周、少腹、腰骶肤温偏低，皮肉泥淖，深按无抵触感。经络诊察重点在肾经、膀胱经、心经。④针刺治疗配穴：腹针引气归元（补法，细针深刺，缓进至肌层），列缺、照海（补法，细针缓进深刺，捻转至得气），大陵、神门（补法，细针深刺至得气）。⑤其他疗法：肾俞艾灸。

4  总结

营卫理论作为经络学说的基石，在指导针灸治疗失眠方面起着重要作用。《黄帝内经》中关于营卫运行的理论繁多，但如何将其应用于临床所述寥寥。《黄帝内经》中针刺调节营卫，多需推算营卫在一定时间内运行所至经脉，按时治之。其推算方法涉及天体运行、五运六气，理奥难申，尚需进一步研究。现去繁就简，通过经络辨证辨别营卫的盛衰及邪气所犯脏腑，对证处以针灸及其他中医特色疗法治疗失眠。此法整体与局部相参，脏腑与经络互印，值得进一步挖掘。

编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2018年第6期，完整原文见链接。

责任编辑：丁兆平