【临诊碎玉】经方治疗睾丸炎发热两月案例

                                                                                                                                 睾丸炎指睾丸或睾丸及附睾被病原体感染，致其发生炎症反应的过程。病原体包括细菌，如大肠杆菌、葡萄球菌、变形杆菌等以及引起性传播疾病的沙眼衣原体、支原体、淋球菌。另外，通过非性传播感染的结核杆菌、腮腺炎病毒等也可引起该病。主要表现为阴囊肿胀、睾丸疼痛等，需要根据情况给予抗感染、抗病毒治疗。

急性睾丸炎

疾病急，常为血源性感染或经淋巴途经感染而成，可以与多种急性传染病伴发，主要症状为睾丸肿大、疼痛，可能还会有高热。

慢性睾丸炎

慢性睾丸炎多由急性睾丸炎治疗不彻底所致，也可因霉菌、螺旋体、寄生虫感染造成，主要症状为睾丸硬结、睾丸坠胀不适，甚至出现睾丸萎缩。

患者 男性 四十岁，睾丸疼痛，伴随间断性发热两月，

患者与半年前脑梗后，在腹股沟部位性穿刺术后，引起睾丸炎，最近两月伴随间断性发热，体温在38度——39、5之间，发热时伴随寒颤发热，腰疼不能直立，随发热情况轻重而加重，夜间双侧睾丸疼痛及腰疼更重，失眠并且口苦，头昏，腹胀，饮食无味，小便黄，大便稀（最近在一三甲医院喝中药后）日三到四次。

治疗经过：

脑梗在我市一三甲教学医院治疗，出现发热后先后经过两个一级医院和一个二级医院治疗，现在我市一三甲中医院采用中西医结合输液中药，艾灸热敷治疗，经我的老患者介绍来我处就诊。

既往史:脑梗和习惯性便秘。

根据上述情况拟以小柴胡汤和桂枝茯苓丸治疗。

柴胡（30g）；黄芩（18g）；人参（18g)；半夏清，（18g）；甘草炙，（18g）；生姜切，（18g）；大枣擘，（12枚）。赤芍（18g)、茯苓（18g)、桂枝（18g)、牡丹皮（18g)、桃仁（9g)。

上药水煎服一剂分四次，一到两小时一次，汗出后，一日三次服用。

患者下午五点服药，三次后汗出，自我感觉疼痛减轻全身症状缓解，第二天强烈要求出院，并电话咨询本人要来我院输液治疗，随嘱其可以出院，但是没有输液必要。继续服用中药。

四天后复诊，睾丸轻度疼痛，日常活动已无障碍，未再发热。拟以小柴胡和桂枝茯苓丸五苓散治疗善后。

《论》96条“五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”指出了小柴胡汤证的四大主症，七个或然症。

《论》97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入。与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”

《论》98条小柴胡汤“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与之与也，食谷者哕。”

《论》99条“四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”

《论》100条“，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤:不差者，小柴胡汤主之”。

《论》101条“，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复汗出而解。”

《伤寒论》103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”

原文《金匮要略*妇女妊娠病》
妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（二） 
桂枝茯苓丸方
桂枝 茯苓 牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬） 芍药各等分 
上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸 
〖方歌〗　金匮桂枝茯苓丸，桃仁芍药和牡丹， 
　　　　　等分为末蜜丸服，缓消症块胎可安。 
〖主治〗　瘀阻胞宫证。腹痛拒按，或漏下不止，血色紫黑晦暗，或妊娠始动不安等。〔病机分析〕 
〖功用〗　活血化瘀，缓消症块。 
君 ── 桂枝 ── 温通经脉而行瘀滞。 
　　┌　茯苓 ── 消痰利水，渗湿健脾，以助消症之力。 
臣　┤　丹皮 ── 既能散血行瘀，又清退瘀久所化之热。  
　　└　桃仁 ── 味苦甘平，为化瘀消症之要药。
佐 ── 芍药 ── 和血养血，与诸祛瘀药合用，有活血养血之功。
使 ── 白蜜 ── 缓和诸药破泄之力。 
◆诸药相合，共奏活血化瘀，缓消症块之效。 
1．本方为治疗瘀阻胞宫，妊娠胎动不安，漏下不止的常用方剂。以下血色黑晦暗，腹痛拒按为证治要点。 
2．因本方有祛瘀消症功效，故亦可用于妇女经行不畅、闭经、痛经，以及难产、死胎不下等，因瘀血阻滞胞宫者。 
3．常用于子宫内膜炎、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等属瘀血阻滞者。

                           桂枝茯苓丸治疗妇科肿瘤    陈锐深 张玉珍 胡艳    
【摘要】  通过简析桂枝茯苓丸组方和现代药理及妇科肿瘤的病因病机特点，并结合桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤妇科肿瘤的典型病案，介绍了桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤的临证体会。认为虚、瘀、痰、毒为妇科肿瘤的病因病机特点，辨治时宜辨证与辨病相结合，当以活血化瘀、消癥散结为法，运用桂枝茯苓丸加减能改善妇科良性、恶性肿瘤能患者临床症状，提高生存质量。 
【关键词】  桂枝茯苓丸 治疗作用 妇科肿瘤 中药疗法
    妇科肿瘤是严重威胁妇女身体健康的常见病、多发病，有良性与恶性之分，良性肿瘤中常见有子宫肌瘤、卵巢囊肿等，恶性肿瘤中常见有子宫颈癌、卵巢癌等。中医药治疗妇科肿瘤有着悠久的历史，历代医家已总结出许多行之有效的经验。桂枝茯苓丸首见于张仲景所著的《金匮要略》，笔者在临床上用该方治疗相关妇科肿瘤，疗效卓著，现介绍如下。
1  桂枝茯苓丸组方及现代药理作用
    《金匮要略》“妇人妊娠病脉证并治第二十”中提到“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动于脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”本条是论述妊娠与癥病的鉴别及癥病漏下的治疗，而近年来的临床研究表明，此方的应用已不限于妊娠，凡经、胎、产病由癥块引起者均可用之。
    桂枝茯苓丸方由桂枝、茯苓、牡丹皮（去心）、芍药、桃仁（去皮尖），加蜂蜜炼为丸而成。该方中桂枝温经通阳，以促血脉运行而散瘀为君；白芍养肝和营，缓急止痛，赤芍活血化瘀消癥为臣；桃仁、牡丹皮活血化瘀为佐；茯苓健脾益气，宁心安神，与桂枝同用，温阳开结，伐邪安胎为使。诸药合用，共奏活血化瘀、消癥散结之效。现代药理研究证实［2］：桂枝茯苓丸具有抑制血小板聚集、降低全血黏度、缓解子宫痉挛、镇痛等作用，还能改善微循环，增强机体免疫力，抑制慢性增生性炎症，并具有扩张外周血管，降低血压及抗炎、利水等功效。现代临床广泛用于治疗妇科血瘀证、子宫肌瘤、慢性盆腔炎及其他包块、子宫内膜不规则剥脱之功能性出血、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、痛经等。
2  妇科肿瘤的中医病因病机
    中医学中妇科肿瘤散见于“癥瘕”、“积聚”、“石瘕”、“肠蕈”、“崩漏”、“五色杂带”等病证之中。如《素问·骨空论》云：“任脉为病，女子带下瘕聚。”《灵枢·水胀篇》云：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如杯子，月事不以时下。”
    妇科肿瘤的病因甚多，《内经》叙述石瘕的成因是由于“寒气客于子门，子门闭塞”，以致“气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止”所致。《诸病源候论》指出：“妇人病之，有异于丈夫者，非独关饮食失节”等因素，“因产后脏虚受寒，或因经水往来，取冷过度”，因而“多挟血气所成也”；“八瘕者，皆胞胎生产，月水往来，血脉精气不调之所生也”；“妇人荣卫经络，断绝不通，邪气便得往入合于脏”；又云：“妇人新产，未满十月起行，以浣洗太早……若居湿席，则化生青瘕”；若“妇人月水下，恶血未尽，其人虚惫，而以夏月热行疾走……月水横流，衍入他脏不去，有热因生燥瘕之聚”；“妇人月水当日数来而反悲哀忧恐……心中恍恍未定，……精神游亡，”则“生孤瘕之聚” 。明代医家张景岳总结前人之说，提出癥瘕之证其“血留滞作瘀，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐日积，而渐以成癥矣。”
    综上所述，妇科肿瘤的发生，主要由于产后经行不慎，风、寒、湿、热之邪内侵，或七情、饮食内伤，导致脏腑功能失常，气血失调，冲任损伤，瘀血、痰饮、湿毒等有形之邪相继内生，留滞小腹、胞中、冲任，积结不解，日久渐成。妇女受病，尤与产后、经期不注意调摄有关，而不注意性生活卫生，早婚、早产、多产及性生活紊乱，亦是导致妇科肿瘤发生的重要原因之一。
由此可见，妇科肿瘤的特点可归为正气虚弱，气滞血瘀，痰凝湿聚，邪毒蕴结等，即虚、瘀、痰、毒四个方面。正气虚弱包括脏腑、冲任、气血虚弱。脏腑以肾、肝、脾为主。治疗时应首先辨明邪正虚实，分清虚、瘀、痰、毒进行辨证施治。主要的治疗原则为扶正培本（包括滋肾补肾、健脾和胃、疏肝养肝、补气养血、调理冲任）、行气活血、化痰利湿、解毒散结。
    3  桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤
    综上所述，治疗妇科肿瘤时宜辨证与辨病相结合，以活血化瘀、消癥散结为大法，可运用桂枝茯苓丸加减。对于卵巢囊肿、子宫肌瘤等良性肿瘤表现为气滞血瘀证者，加香棱丸行气散结；若为痰瘀互结证，合二陈汤理气化痰，破瘀散结；若为肾虚血瘀证，合补肾祛瘀方补肾活血，消癥散结。对于卵巢癌、子宫颈癌等恶性肿瘤表现为气滞血瘀证者，宜桂枝茯苓丸合膈下逐瘀汤以行气活血，祛瘀散结；若为湿热瘀毒证，合四妙散清热利湿，化瘀解毒；若为肝肾阴虚证，合六味地黄丸补肾养阴，解毒散结；表现为脾肾阳虚证者，合参苓白术散加女贞子、补骨脂、旱莲草以健脾温肾，补中益气。对于恶性肿瘤的治疗，应注重解毒散结，同时顾护脾胃，兼顾兼证，以达到标本同治、扶正祛邪之效。
    在妇科恶性肿瘤手术及放疗、化疗治疗期间配合桂枝茯苓丸调理，可增加对放疗、化疗的敏感性，减轻放疗、化疗的毒副反应，达到快速恢复的作用。由于手术耗气伤血，术后多表现为气血双亏，或气阴两伤、脾胃失调，可配合香砂六君子汤、八珍汤调理脾胃，益气固表，养阴生津，有助于机体尽早恢复。患者接受化疗后，出现胃纳减退、恶心等，多以茯苓桂枝丸配合健脾和胃法治疗；对化疗引起的骨髓抑制，则可合用补中益气汤加减；放疗所致的不良反应主要为热毒伤阴、气虚血瘀、瘀毒化热等证，治以清热解毒、养阴生津为主，配合桂枝茯苓丸活血化瘀，可以达到放疗増效的作用。
    4  病案举例
    病案1：患者刘某，女，43岁，2007年9月19日初诊。主诉：子宫肌瘤术后2年，体检发现右侧附件囊性占位病变。症见：腹胀，纳可，眠可，二便调。舌质淡胖，苔黄厚，脉细。当地医院B超示：右附件区可见3.8cm×3.6cm及1.7cm×1.0cm液性暗区，考虑卵巢囊肿。中医辨证：气滞血瘀证。治以疏肝散结，活血行气。处方：党参25g，茯苓25g，桃仁15g， 赤芍10g，牡丹皮10g，莪术15g，桂枝5g，鸡内金10g，穿破石30g，蒲公英30g，水蛭10g，土鳖虫15g，瞿麦30g。每日1剂，水煎服，分早晚2次服用，连续服用20 d。2007年10月9日复查B超示：右附件见液性暗区3.2cm×1.8cm，另见强光团0.7cm×0.5cm。继续服用该方至2007年11月21日，再次复查B超示：双侧附件区未见明显异常，随访至今未复发。
    病案2：患者陈某，女，63岁，2006年5月13日初诊。主诉：右乳腺癌术后4年，体检发现子宫肌瘤。患者于2002年行右侧乳腺癌手术，病理检查示：乳腺浸润性导管癌。术后行放疗及6周期化疗（化疗方案为环磷酰胺+阿霉素+氟脲嘧啶），2006年5月13日当地医院体检时B超示：子宫后方见强光团，大小约4.5cm×3.6cm，考虑子宫肌瘤。症见：稍腹胀，纳可，二便调，舌淡暗，苔白，边有瘀斑，脉细。中医辨证：气虚血瘀证。治以补气活血，破瘀消癥。处方：党参25g，柴胡10g，白芍15g，茯苓25g，桂枝5g，桃仁10g，牡丹皮10g，海螵硝10g，生麦芽60g，莪术15g，鸡内金10g，穿破石30g，三七片10g。每日1剂，水煎服，分早晚2次服用，连续服用1个月。2006年6月20日复诊，诸症消失。复查B超示：子宫及双附件未见包块。随访至今无复发。
    病案3：患者曾某，女，35岁，2003年5月9日初诊。主诉：婚后5年未避孕但未孕。既往曾用寿胎丸治疗，仍未受孕，有子宫肌瘤病史。症见：经前乳房胀痛，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调，月经色暗，无痛经，舌暗红，苔白，脉细。B超示：子宫左后方见强光团，12.5cm×11.0cm×8.6cm，考虑浆膜下肌瘤。中医辨证：肾虚血瘀证。治以补肾活血，消癥散结。予以桂枝茯苓丸方加减，处方：当归10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓25g，白术15g，炙甘草5g，桂枝10g，桃仁15g，牡丹皮10g，莪术15g，鸡内金10g，土鳖虫15g，穿破石15g，三七片10g，仙鹤草15g。每日1剂，水煎服，分早晚2次服用，连续服用近2个月。2003年8月7日复诊：患者诉服药后自觉精神佳，经前乳房胀痛消失，经前腹胀，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白，脉细。中医辨证同前，加重活血化瘀药。处方：党参25g，桂枝10g，茯苓25g，桃仁10g，白芍15g，丹参15g，莪术15g，鸡内金10g，蒲公英30g，水蛭10g，穿破石15g，三七片10g，土鳖虫15g。每日1剂，水煎服，分早晚2次服用，连续服用20 d。2003年8月26日复诊B超示：宫内妊娠5周，子宫左后方见强光团，10.6cm×9.0cm×8.5cm，考虑浆膜下肌瘤。遂继续用寿胎丸合桂枝茯苓丸加减，顺利产下胎儿，现小孩健康成长。

                                           桂枝茯苓丸临床新用 
　　桂枝茯苓丸出自张仲景的{金匮要略}，是中医临床常用传统名方。原方由桂枝，茯苓，丹皮，桃仁，芍药等5味药组成，现代常用为大蜜丸，每丸重9克。具有活血化淤，缓消肿块的功能。据现代临床报导，本品除传统主治外，对于以下病症也具有很好的疗效：
　　1 痛泻（慢性溃疡性结肠炎）：用桂枝茯苓丸治疗痛泻，收到较好效果。用法是取桂枝桂枝丸内服，每服9克，每日2次，或用桂枝茯苓丸原方水煎服，每日1剂，水煎，分2次服。
　　典型病例：陈xx，女，32岁。患者腹痛泄泻反复发作8年，近来病情加重，便前伴腹痛，寒战，日数次至10余次，大便呈稀水状，无恶臭，西医经b超及钡灌肠检查诊断为慢性溃疡性结肠炎。后经中医会诊，考虑系由气滞血瘀，壅阻肠道，至转化失常。投桂枝茯苓丸原方易汤，首剂服下，腹痛减轻，3剂后腹痛基本消失，仅便时稍有腹痛，已无寒战。服5剂后症状全失。
　　2 支气管哮喘：日本有人用桂枝茯苓丸治疗支气管哮喘，取效满意。用法是取桂枝茯苓丸，每服9克，日服2次。或用桂枝茯苓丸提取剂内服。
　　典型病例：xxx，女，35岁，4个月前因感冒出现喘息样症状，咳嗽较剧烈，痰稍粘稠，轻度呼吸困难，伴有喘鸣。患者身体稍胖，患有“冷症”，脉浮而稍有力，血压112/69毫米汞柱，胸部x线片，血沉检查均无异常。投桂枝茯苓丸提取剂，10日后咳嗽，呼吸困难及哮鸣音基本消失，继服14日，喘息症状完全消失。此后，继续服桂枝茯苓丸，1个月后，身体状况完全恢复正常。
　　3 慢性副鼻窦炎：日本有人用桂枝茯苓丸治疗慢性副鼻窦炎，取得较好疗效。用法是取桂枝茯苓丸内服，每次9克，每日2次，或用桂枝茯苓丸提取剂内服。
　　典型病例：xxx，女，26岁。六年前开始患慢性副鼻窦炎，经久不愈，此次反复发作1个月，并有支气管炎，膀胱炎，十二指肠溃疡等病史，每次感冒，必使鼻窦炎复发，头重，鼻根部发闷，脓汁样鼻涕。抗菌素治疗虽稍缓解，但旋又复发。根据少腹压痛，月经迟来量少，晨起口粘苔黄等诊断特征，投服柴胡桂枝汤和桂枝茯苓丸，服后鼻窦炎症状消失，患者自行断药，1周后又复发，单独服桂枝茯苓丸提取剂获效，以后虽感冒2-3次，但副鼻窦炎均未见复发。
　　4 子宫肌瘤：子宫肌瘤是妇科常见的疾病，治疗往往来取外科手术切除。用桂枝茯苓丸治疗，颇有价值，用法是取本品内服，每次6克，每日1次。
　　典型病例：xxx，49岁。主诉：腹痛剧烈，四肢倦怠，极易疲劳，近10余年身体一向健康，近年来感觉左腿关节痛，后腰亦感觉疼痛，面色黄白，饮食及一般情况尚好，月经大致正常，经量不多，无痛经。内诊：子宫如拳头大，质硬，诊为子宫肌瘤。治疗：给予补中益气丸，桂枝茯苓丸各6克/日，服药一周，疲劳感消除，两周后疼痛缓解，连续服药2个月，自觉诸症好转而停药。后来诊，近来月经量多且有凝血块，内诊：宫体大如拳头，质硬，其它情况同上次一样，遂予桂枝茯苓丸6克/日 ，3天后，经量特别多，随凝血排出一直径约5-6厘米的圆形海绵状瘤子。不久，手足冷感消失，指尖亦觉温暖，其他症状全部消失。
                                          
以上结合<<伤寒论>>原文101条“，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复汗出而解。   

“妇人妊娠病脉证并治第二十”中提到“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动于脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。 

患者口苦咽干，恶寒发热，腹胀不欲饮食，失眠。属于夫人热入血室的范畴。类似于太阳膀胱蓄血证发病机制，所以小柴胡和桂枝茯苓丸，热退后减少柴胡用量另和五苓散以增强祛湿消肿作用，以上案例既体现了国医经方的魅力，效如浮鼓还有合方治大病的核心思想，以及中医千古不传之谜，药量变化。

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