中药炮制的现状及出现的新问题

中药炮制的现状及出现的新问题

张志国1,杨磊1,张琴1,

蔡嘉洛1,邓桂明1,欧阳琳1,吴萍2

(1湖南中医药大学第一附属医院,长沙 410007; 2常德市第一人民医院,常德 415700)

中医药学是我国各族人民在几千年生产生活实践?与疾病斗争过程中逐步形成并不断丰富发展的医学科学,是中华民族的瑰宝?中药炮制学作为中药学科的重要组成部分,是我国独有的传统制药技术之一,更是传统中医药特色的重要体现,是最具有自主知识产权的优势产业?然而,目前中药炮制的水平与质量令人担忧,一些很值得传承的传统方法已不复存在?因此,如何解决目前中药炮制存在的问题,对于实现中药炮制的全面发展很有必要?

1.继承现状

中药炮制目前存在“后继乏人,后继乏术”的严重问题?其原因有多种:一是中药炮制从建国初期的“前店后厂?师徒传承”模式转变至成立高等院校的“理论与实践教学”模式?二者各有利弊,一般来讲,前者动手能力强,但知识面较窄,知其源而不知所以源;后者知识面广而扎实,但愿意从事实践操作的人不多(无理论与实践相结合的基础)?二是体制的影响,由于解放前及建国初期的近十年属于商品经济,竞争性大,故老店独具特色,在中药界有一句行话“北有同仁堂,南有九芝堂”;在解放后的40年左右,受肘于计划经济的制约,中药炮制发展也受到了一定的影响;在改革开放的近30年,由于从计划经济向商品经济的过渡过程中一些新的要求,也制约了中药炮制的发展?三是由于中药炮制工作脏?累,待遇低等,行业中缺乏大匠精神的专业人员等?使得中药炮制“一方一法”和“前店后厂?中医大夫坐堂”的传统模式已不复存在,许多特殊而又可产生特效的传统炮制技术逐渐遗忘?现在一些老药工相继退休,由于继承工作做得不够完善,他们丰富的炮制经验和精湛的技术得不到很好的继承,一些优秀的传统炮制技术面临失传?好在从2014年开始,从国家层面开展了中药“传承游学”的培训,无疑为中药传承带来了希望?

2.发展水平现状

因受历史条件?认知能力及科学水平的限制,对中药炮制的机制?内容?工艺方法等的研究不系统?不统一,以及管理体制的过渡?法规的部分内容执行与监管乏力?行业缺乏自律等原因,中药生产?经营?管理和质量标准等方面存在较多问题,直接影响中药事业的发展?炮制品的粗制滥造?方法不当?生产工艺不规范?辅料应用不当?市场流通混乱等多种因素影响了中药饮片整体质量,严重影响了其治疗效果,其整体发展水平一般?而《中华人民共和国中医药法》的实施带来了希望,其对中药炮制的发展将会起到较好的支撑?

按现行《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》)中药炮制包括了净制?切制?炮炙?其他共4个方面的内容?中药饮片质量包括了内在与外在质量两个方面:优良饮片的内在质量是指该药的有效成分应该达到标准,外在质量是指色泽和外表的良好感观,二者缺一不可,如同优质商品既有优良的性能?又有美观的造型与包装一样?在中药验收时,常常出现如下情况?

1.净制不到位或不净制净制

可根据具体情况,分别使用挑选?筛选?风选?水选等近20种方法,以达到净度要求?

1.1杂质的概念 杂质在《药典》“通则”的“杂质检查法”“检定通则”项有明确的概念与概括性的规定?《药典》“杂质检查法”“药材和饮片中混存的杂质系指下列种类物质:①来源与规定相同,但其性状或部位与规定不符;②来源与规定不同的有机质;③无机杂质,如砂石?泥块?尘土等”?《药典》“检定通则”六?“除另有规定外……药屑杂质通常不得过3%”?

1.2来源与规定相同的杂质 包括了3个方面的杂质:一是与性状不符的油片(如白术?当归的走油片等);二是非药用部位(如茎基,又称芦头,如牛膝?桔梗等的芦头)?栓皮与木心(皮类中药的粗皮与木心)?叶(金银花中的叶)?枝梗(菊花的花梗?连翘的果梗)等);三是“检定通则”所指的药屑杂质?

1.3来源与规定不同的有机质 有机质,也就是说包括了植物?动物等能够燃烧的所有物质,即他物(如他药?头发?烟蒂?塑料?鞭炮纸?瓜子壳)等?

1.4无机杂质 一般而言,凡是从土中出来的入药部位都是要洗的(款冬花除外)?目前市场上许多品种切前未洗(如丹参?百部?续断?玄参?生地黄等)?且切后裸地而晒?金银花?红花等花类中药常含有飞沙?蒺藜?酸枣仁等常混有石子?使得无机杂质严重超标?

国内各大中药饮片厂的成品中杂质含量很多都有不同程度的超标?上世纪80年代某单位出现的医疗事故就是因赤芍中挟有大毒品种茄科植物三分三,因二者炮制方法大不一样,如不选净,按常规炮制,则毒性很强,一旦配方入药,后果相当严重?所以净制非常重要,《药典》“炮制通则”也规定净制是所有中药饮片的必备操作过程:“药材凡经净制?切制或炮炙等处理后,均称为“饮片”;药材必须净制后方可进行切制或炮炙等处理”?

2.切制

2.1当切/捣的不切/捣或不按要求切/捣 如白芍4~5mm厚,甚至更厚的;土贝母未切(干燥块茎,直径达3cm左右,产地煮至无白心),品质坚硬,如不切片,则很难煮透,因此至少要切厚片(但《药典》未要求切);石莲子未捣(笔者做了该品水煮实验,煮沸1h后,劈开种壳,其子叶还是干的)?

2.2片型超大 最常见的如鸡血藤(最长15cm,重35g)?茯苓/茯神块(60mm×60mm×10mm/55mm×55mm×9mm,重达40g/31g),调剂人员无法分戥;尚有白术?川芎?虎杖等片形过大?

2.3视觉碎片过多 所谓视觉碎片就是指看起来碎的较多?这一现象手工切制完全可以控制:选择大小相近?支根数相等的2只当归按“头薄尾厚,粗薄细厚”?头尾等厚的方法切制,显然前法的视觉碎片要少,整体感好得多?见图1?

图1 不同切法的当归饮片

注:左:头薄尾厚;右:头尾等厚?

2.4长短厚薄不一,缺乏整体感 对于某些贵重药如人参的切制,传统是指定一人切,因出自一人之手,其长短厚薄一致?但当今的药厂由于供货量较大,用药单位要得急,故有时是多人切制,这时一定要统一长短厚薄要求,否则,尽管各人切制水平都不错,混合后会出现长短?厚薄不一?有时药厂直接从产地购进饮片,其长短厚薄就更难以控制?

2.5切药技术不专业 大家都知道,传统跟师的中药/厨师带徒一般3年,也包括切制的实践操作?外行及同行部分人可能有一个认识误区,切药与切菜差不多?实际上二者有很大的区别,前者要切质地相当坚硬的水牛角?质地较硬的大血藤等藤类木类(包括茎?根)等?还要讲究片形;而后者一般为切质地较软的食料?故二者在切法(包括运刀?用力与压药/菜的方式)等都有不同?而现在产地加工切药的绝大多数为没有经过相关培训为切菜式的人操作,切出来的片形达不到要求?传统的切药操作首先要切去芦头部分;当切完一手药后,还要整片(将败片进行清理与整理,修整成合格片形;选去变色片)等?而产地加工这些步骤好多都省略了?

3.炮炙不到位或不按要求炮炙

3.1炒炙操作方法不对 按《药典》要求,炒分单炒(清炒)和加辅料炒?需炒的中药炒前应重新干燥?大小分档?重新干燥不是平时贮存时的状态品,而是炒前要晒或烤后且密封的干燥品?因放置过久吸潮,炒时会形成僵粒,如同农村炒爆米花炒前要充分干燥的道理一样?“分档”2~4档为好?这2个步骤虽有明文规定,但操作者往往忽视了,许多炒炙品质量不到位或太过都与此有很大的关系?2016年4月笔者对炒紫苏子?炒蒺藜?盐补骨脂?盐菟丝子?盐车前子?炒牛蒡子?醋五味子?炒酸枣仁8个品种的20个样品进行了发芽实验,结果有炒紫苏子?盐补骨脂?盐菟丝子?炒牛蒡子?盐车前子5个样品发出了芽,其中多为小型中药生产企业出品?平时验收时麸炒?土炒?炒炭三者的质量尤为突出,笔者通过多年的实践,总结了“麸炒稍挂色,久贮色更深”;土炒从第二锅起要“药土同下”“炭药砂炒”等经验?

3.2某些品种法典规定的炒炙方法有疑义 在实际工作中,用《药典》方法炮炙出来的炒白扁豆(清炒)?盐杜仲(盐炙)?酒乌梢蛇(酒炙)等成品根本达不到质量标准?白扁豆与花生大小相当,就算请老药工与最高级的厨师按《药典》法清炒二者,相信他们的炒炙品也难达到质量要求,要么外熟内生?要么内熟外煳?要么炒的时间很长?多数公司供应的白扁豆嚼时有严重的豆腥味(该品含有对人红细胞有毒性的非特异性植物凝集素和一种毒性酶,未熟品入散剂的话可能会导致中毒)?杜仲折断面的丝较难扯断?乌梢蛇《药典》要求切寸段(粗约3cm——本文作者注),用20%的黄酒根本焖不透,尽管可以加水稀释黄酒(《药典》未做要求),但操作者为了省时省事也就免了加水操作,成品只是有了酒气,实际与生品差不了多少?该品为动物尸体,含有大量的细菌或寄生虫,炮炙不到位,洁净也就无从谈起,甚至煎液/酒液中还有腥臭味?出现以上情况其原因是锅的有效受热面积很小,且局部温度较高,在炒炙过程中,如火候过大,易导致成品表面焦/炭化,“外熟内生”;火候过小,炒炙时间会很长(在实践中很少有耐心的人这样操作,也不可能这样操作),易形成僵粒,膨化率低?作者提出了“能砂炒者不用清炒”的观点,取砂粒4.0kg,其砂粒的总表面积是锅有效受热面积的68.5倍?用砂作传热体,由于砂粒表面积与比重大?吸热能力强,炒炙时中药很难与锅底接触,在一定的温度范围内能有效地缓冲因火候过大而导致的温度剧升,较易控制火候,使药材在砂粒大面积的淹埋中,受热均匀,减少焦/炭化,缩短炒炙时间;成品性状与色泽均匀,克服了清炒时外煳内生现象;且出品率及膨化率高于清炒品,克服了清炒的许多弊端?以上三品及吴茱萸等药厂与医院实际上已改用砂炒?

3.3不遵古炮制 最典型的就是九蒸九晒品种,传统要求九蒸九晒的品种不多,有熟地黄?制何首乌?黄精?女贞子?胆南星?大黄?豨莶草?了哥王?白术?苍术等约10种;现代法规没有收载九蒸九晒品种;相关报道九蒸九晒的品种有制何首乌?熟地黄?黄精?大黄4种?“九蒸九晒”有不同的解释,一是实实在在的蒸九次?晒九次;二是古人表示“大和多”的数字,不一定就指准确的九次,但可以肯定的讲不只蒸晒1次?九蒸九晒的目的是采用蒸晒等方法纠偏药性或增强药效?制何首乌目前欧美已禁止使用,原因是有致肝肾毒性反应,因何首乌含蒽醌衍生物(主含大黄酚?大黄素;次为大黄酸?大黄素甲醚?大黄酚蒽酮等),生品解毒,消肿,截疟,润肠通便;生用一般适应病程较短的急性实热症,故使用该药的时间不长?制何首乌补肝肾?益精血?乌须发?强筋骨?化浊降脂等;一般适用于病程较长的慢性病或亚健康患者,使用该药的时间较长?因《药典》只要求蒸1次,且无时间要求,只有“蒸至内外均呈棕褐色”的标准,因制药者的表观判断不一,很难达到质量的均一性,照此制备,制何首乌的成分变化不大或与生品差不多,故而导致肝肾毒性?何首乌始载于宋代刘翰?马志等编著《开宝本草》,至今使用了一千多年,如无肝肾毒性可能与九蒸九晒(可能是降毒的关键)密切相关?

3.4蜜炙不透心 蜜炙是中药传统炮制方法,早在《雷公炮炙论》中就有紫菀蜜浸的记载?蜜炙法一直沿用至今?“蜜炙透心”是中药炮制的专业术语,诸如“炒炭成性”?矿物药“煅至红透”?动物贝壳“煅至酥脆”,“少泡多润”,“诸子必炒,逢子必捣”等,都是炮制中药的要求与质量标准,对指导炮制操作具有重要意义,更是老一辈同行的经验总结?但目前临床所用的蜜枇杷叶?炙黄芪?炙甘草等蜜炙品几乎都达不到“蜜炙透心”的要求,表面挂蜜,断面与生品几无区别?其主要原因是稀释炼蜜的加水量无统一标准,如相关文献记录炼蜜∶水=5∶1~1∶1,《药典》也只有“应先将炼蜜加适量沸水稀释”的要求?炼蜜∶水=5∶1~1∶1属于过饱和蜜液,显然不能渗透到中药组织内部,解决的办法就是增加稀释炼蜜的水量及中药蜜炙前后均要烘烤?另外蜜炙品不等于炼蜜与待炮炙品的叠加,其过程既有物理反应,又有化学反应;假设二者是叠加的话,就没有蜜炙的必要,在煎药时或药液中加适量的炼蜜就可以了?

3.5炒改烤的方法值得商榷 目前许多药商与厂家将“炙法”中的酒炙?醋炙?盐炙?姜炙与清炒等方法从简操作,如酒女贞子?醋延胡索?盐车前子?姜厚朴等将药材与相应的辅料拌匀吸尽后进行烘烤;清炒牛蒡子等改清炒为直接烘烤,用烤代替了炒?在验收时均有相应的气味(烤的气味淡,炒的气味浓),但表面焦斑均无或不明显(手工/机械清炒品表面焦斑有/或不明显,烘烤品表面则无焦斑),而厂家业务员回答是用炒药机炒的,当然有这种可能,但也不排除是烘烤的,验收人员也无计可施?因烤法可大大减少人工成本?出品率也比炒法稍高?且色泽一致?但与炒法的成品药效是否等同均无相关报道?目前市场上销售的龟甲?鳖甲多为恒温电炉烘烤品?

3.6毒性中药的炮制过头 如制川乌?制草乌的炮炙过头,毫无微麻之舌感?虽《药典》在【检査】项有双酯型生物碱【含量测定】“本品含双酯型生物碱以乌头碱?次乌头碱及新乌头碱的总量计,二者均不得过0.040%”的限量标准?而在【含量测定】项规定制川/草乌“本品按干燥品计算,含苯甲酰乌头原碱?苯甲酰次乌头原碱及苯甲酰新乌头原碱(均为单酯型生物碱)的总量应为0.070%~0.150%/0.020%~0.070%”?而厂家为防止应用时中毒,在炮炙时泡蒸过久,使得双/单酯型生物碱大大低于标准,且口尝根本无麻舌感?厂家这样做也是无耐之举,也可能存在“宁愿没效三千,不愿中毒一个”的错误指导思想?另外,从上可知,制川/草乌的【含量测定】后者不到前者的一半,为什么有如此大的区别?未见有研究报道?

4.其他

包括了燀?制霜(去油成霜)?水飞?发芽?发酵法?

4.1乳香?没药炮炙成品结块 没药?乳香《药典》要求醋炙?由于二药均属树脂,含油量较多,在炮炙时产生黑烟相当多,污染环境;贮存时结块,很难掰开,更不便于配方?如采用纸吸附法能完全解决结块的炮炙难题?

4.2青黛杂质严重超标 青黛传统炮炙方法是水飞,与朱砂?雄黄?炉甘石?滑石等水飞方法一样?但目前临床应用的青黛均以产地加工品直接入药,其石灰碴严重超标?青黛水飞的理论依据有二:一是青黛主含靛蓝(为苷元),并含靛玉红等(与靛蓝互为异构体)?该苷元具亲脂性,故有效成分不溶于水?二是减少了杂质?提高了靛蓝含量,水飞后3个样品的靛蓝含量提高了10.83%~16.22%?石灰含量减少了27.85%~31.46%?

4.3发芽品种无芽 发芽中药是在适宜湿度(“水少生根,水多生芽”)和温度(25~35℃)的条件下使其发芽至规定程度的干燥品?一般芽长不超过1cm?但临床上应用的发芽品种就根本无芽(《药典》大豆黄卷/麦芽的芽长0.5~1cm/5mm;谷芽/稻芽的须根长约6mm/1cm)?

1.法规规定产地可以鲜切的品种

传统的产地加工是为了保证药材的质量?洁净药材与除去非药用部位?便于贮存?运输等?现行《药典》收载的如地黄?续断?杜仲等产地发汗;天麻?延胡索?土贝母?白及等蒸透或燀或煮透后干燥;三棱削去外皮等在产地的一些基本操作?此外也收载为数不多的品种可以产地鲜切,据不完全统计《药典》来源项载有产地鲜切但【饮片】切制项未载的有18种(山柰?山楂?片姜黄?功劳木?鸡血藤?佛手?粉萆薢?绵萆薢?紫苏梗?黄山药?滇鸡血藤?钩藤?黄藤?颠茄草?野木瓜?广东紫珠?铁皮石斛?两面针);来源项载有产地鲜切并【饮片】切制项注明“未切片者”有9种(三颗针?地榆?狗脊?皂角刺?乌药?香橼?土茯苓?川木通?桑枝);来源项与【饮片】切制项都可切制的有15种(干姜?山药?桑寄生?首乌藤?桂枝?虎杖?浙贝母?葛根?商陆?菝葜?丁公藤?桃枝?齐竹茹?茯苓块/片?益母草),即产地鲜切的42种可直接入药?

2.产地鲜切品种剧增

除了以上品种法规规定的产地鲜切外,近几十年来几乎需切的品种在产地均已切制,改变了传统产地加工的模式?当然这种模式利弊参半?

2.1产地鲜切的优点 一是较药材更干净?二是缩小了体积,便于包装?贮存与运输?三是对于某些质硬的根及根茎类?藤木类?化学成分比较稳定的(如地榆?土茯苓?川木通?鸡血藤?山楂等)鲜切肯定比药材润后再切更容易,且去掉了后者的润制过程?四是较大幅度降低了相应成本?克服了传统切制的某些弊端?

2.2产地鲜切的弊端 一是改变了中药饮片的“性状”,如鲜切的白芍?赤芍?山药等,切面凹凸不平与翘片?其原因是这些植物药本身具有纤维与维管束,较周围组织的缩水性小;且鲜品的含水量大,故干后出现如上情况?二是产地切药多为非厨师的当地工人切菜式操作,导致厚薄不一?败片过多,如白芍《药典》要求切薄片(1~2mm),而产地加工的白芍均为超厚片(厚片为2~4mm),均在4~5mm以上,有的甚至达到10mm,现在包括医院在内的中药市场都无法找到按《药典》方法切制的白芍?赤芍饮片?三是杂质严重超标,产地加工粗制滥造,当洗的不洗,如丹参?百部?续断?地黄?玄参等切前不洗,切后裸地而晒,切面沾满了泥沙;更有甚者将切后的丹参在浓黄泥液中滚后再晒?作者经过多次对以上品种的无机杂质测试,均在25%左右?四是有些品种如牡丹皮?细辛?徐长卿等是不宜鲜切的,如牡丹皮的切制在中药界就有一句俗语“开刀白术,收刀丹皮”,意思是指在一年内,首先切白术,即白术一次可以大量切制,饮片可以贮藏较长时间而不影响疗效;而牡丹皮最好临用临切,且一次切制的量要适当,尽可能缩短饮片贮藏时间,以减少丹皮酚与挥发油的损失?因牡丹皮含丹皮酚?芍药苷?挥发油等,内表面有白色结晶(系针状?片状或柱状丹皮酚),说明丹皮酚在常温下能够升华,如果切成饮片后,牡丹皮的表面积增加而更易析出丹皮酚挥发与损失?五是产地超品种与超量熏硫,传统熏硫的品种有党参?牛膝?山药?菊花等,品种不多,一般熏硫量控制在68~95g/m³(5~7斤/1000尺³),倒是如今产地加工传统方法是不熏硫的也熏硫,如白及?百合?浙贝母等,且熏硫的量是上述用量的好几倍甚至上十倍,其结果是熏硫后能保持30%-40%大量水分而不生霉,以价低而促销?六是违法炮炙,将熟地黄汁拌干地黄作熟地黄销售,洗后从性状与口尝可以鉴别?

3.法规规定产地与药材市场不能生产饮片

相关法规已经明文规定药材市场不能销售中药饮片,而药材市场成了产地鲜切的数百种中药理所当然的流通渠道?这就形成了政策与产业的背道而驰,当如何解决?

3.1产业是市场经济的必然产物 中药产地鲜切确实降低了人工?包装?运输与贮存成本,节约了大量的社会资源?虽然政策严格禁止,却有越禁越多,越禁越广之势,要想在市场上购到亘货已经是一件较难的事了?既然如此,政策是堵还是放?又如何堵或如何放?或者堵放结合?

3.2药材与饮片没有绝对的界限 饮片有些只需净制?有些则需多步炮制操作才能完成,一般而言,制备饮片的操作或组合操作有:净制(生用品种)?净制+切制?净制+切制+炮制?净制+炮制?据作者对现行《药典》所载618个品种的不完全统计,只需净制的140种?净制+切制的90种,这样通过切制后可直接入药的饮片就有230种(还不包括其余388种中有净制+切制+炮制的80种中的生用饮片?此80个品种中因一品有多种炮制方法,如黄连有生?萸?酒?姜4种炮制品,切制后的生用是饮片?需炙用的则称待炮炙品),加上产地鲜切的盛行,这样难以明确判断哪种是药材?哪种是饮片?也导致了执法时的困难?政府检查时经销商回答是药材?用药者购买时则说是饮片?

4.监管的不作为与乱作为

目前中药市场的部分乱象与监管不力密切相关?

一是相关法规规定农贸市场可以销售中药材,即把中药材当成了农副产品,这倒是没错?但一进入中药厂?药店与医院就成了管理相当严格的药品(而且相关法规规定这3家不能从市场上购进饮片),中药厂是市场上饮片最大的买家(虽然违规,但现实如此),药厂通过转一次手卖给药店与医院?如目前的白芍饮片均为产地鲜切,其片形极不规范,翘片?斧头片等败片比比皆是,且厚度为规定的3~4倍?现在药厂也不切了,原因是市场上很难买到亘货;即便能够买到,按照《药典》方法切制的成本远远高于产地鲜切品,故现在再也难见传统薄片的白芍饮片?二是GMP的部分内容存在根本性的错误?对于化学药?生物药等的制备要求GMP达标是应该的,但对于中药饮片厂要求GMP达标就有点儿吹毛求疵,尤其是洁净度的要求,当人进入车间时还要换衣?换鞋(或戴鞋套)?戴头罩,实际上走入车间后发现,里面的环境可能比外面强不了多少,甚至更差?其原因是:中药材本身就是从土里面出来的东西,带有很多杂质,尽管洗得非常干净,但在切?烤?包装的过程中还会产生一定的药屑杂质,而且又是在一个相对密闭的系统中,加上运行该系统的成本较高,生产出来的中药价格必然很高?

5.选对执法对象与加强执法力度

笔者建议执法要贯穿于整个行业的各个环节,更不能只检查使用产品的末端,最重要的是要抓出现该产品的源头,这样才能从根本上解决问题?

6.加强行业自律

一个行业的健康发展,除了相关法规的约束外,更要加强自身的建设,有些违反法律?制度及伦理道德的行为要进行有效的制约?

综上所述,本文综述中药炮制现状及存在的诸多问题,希望能对监管部门?同行起到抛砖引玉的作用,促进中药炮制的健康发展?