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1.五苓散：《伤寒论》对五苓散证的论述有太阳病篇中的71至74条，霍乱病篇中的386条也有论述。其中71条和74条被认为是五苓散证比较有代表性的条文。

71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”太阳病发汗不得法，造成汗出太过，伤及胃津，阴不制阳而出现烦躁失眠。这个时候，不能牛饮，应少少与饮之，令胃气平和，就没事了。如果出现脉浮微热的表证，又出现小便不利的里证，应用五苓散以化气利水。所谓消渴者，不是阳明热盛伤阴，而是饮停下焦，津不上承导致的。

74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。” 本条明确说五苓散证是太阳病表里不解，为水饮内盛，停于下焦，不能化为津液上承，所以口渴；如果过多饮水，会出现水入则吐。

2.猪苓汤：猪苓汤证出现在《伤寒论》阳明病篇中的223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”此条与71条很相似，鉴别的关键是，如果过多饮水的话，五苓散证会出现“水入则吐”，猪苓汤则不会。

少阴病篇中的319条也有论述：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”是指少阴热化证，下利太过伤津，阴虚阳亢，而出现以上诸症。

如果从水饮内停的范围来看，五苓散证应为全身性的水液代谢失常，可出现饮停上中下三焦；而猪苓汤证则侧重于泌尿生殖系统为主的下焦水热互结。

五苓散用辛温的桂枝和甘温的白术，又用白饮和服，服后又要求患者多饮暖水，其证应偏寒；而猪苓汤中弃性温之桂枝白术，加用性寒的滑石，其方证性质则偏热，并且方中还有阿胶，可育阴清热，可用于治疗尿血（或为肉眼血尿，或为镜下血尿），而五苓散证多无尿血，这也是二方的重要鉴别点。

五苓散证可有表证，如脉浮身热汗出，而猪苓汤则忌用于汗出过多之时，如《伤寒论》224条说：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”水饮内停之呕吐严重者可考虑用五苓散，而阴虚阳亢出现烦躁不寐时则选猪苓汤。二方证虽然都有小便不利，但其内涵不一样，五苓散证的小便不利为“憋得慌”，表郁不解，饮停下焦，尿液排出困难。猪苓汤证的小便不利则是膀胱里有热且尿量不多（因津伤），水热互结，排尿涩痛难受。五苓散证多合并有下腹胀闷难受（膀胱里尿液排出不畅），猪苓汤证则多无下腹胀闷（膀胱里尿量不多）。

五苓散组成有白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝，猪苓汤组成有猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。二方均有猪苓、茯苓、泽泻以利水去饮，五苓散用桂枝解表通阳以利水消饮；而猪苓汤则以养阴清热利尿为法，使邪热下泄而愈病。此外，五苓散中苓桂合用，可平冲逆，以头痛、眩晕等气机上冲症状者为宜，而猪苓汤中含有滑石、阿胶，对于泌尿道炎症粘膜受损则更有特长。日本汉方医家相见三郎用五苓散与猪苓汤合方治疗肾炎蛋白尿而取得良效的经验，值得借鉴，所谓他山之石，可以攻玉也。

五苓散证偏于风寒在太阳膀胱水府，可合并表证，属于太阳经腑同病。冯世纶教授认为五苓散证为太阳阳明太阴合病，可供临床参考。猪苓汤证偏于阳明热盛伤阴或少阴热化证，一般无表证。当然后世对此也有争论。二方证在临床中均常用，可通过加减治疗复杂病变，常可取得良效。

五苓散煎服法为：“上五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服，或生料煎服，温覆取微似汗。”五苓散为散剂，“散者，散也”，即散剂的外散之力强，意在宣散表邪，使太阳表郁得于宣散，使表邪外解，则太阳腑膀胱气化功能恢复，尿液排出得于畅顺。

猪苓汤煎服法：“上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。”猪苓汤为汤剂，“汤者荡也”，意为服后取效迅速，利水养阴清热，能快速荡涤侵入膀胱之邪热，使邪去而正安。

五苓散证所治小便不利是由于膀胱气化不利所引起的小便量少或膀胱失约引起的小便量多；而猪苓汤证的小便不利不仅包括上述症状而且还包括由于肾阴虚， 虚火灼络和虚不抗邪， 外邪伤络所致的尿血、血淋等表现。在五苓散证与猪苓汤证的条文中都可见到脉浮发热等太阳表邪之症， 但前者为直接影响膀胱气化功能发展成膀胱蓄水证， 其表里兼证， 除脉浮发热外还可以见到头痛、恶寒等， 后者为表邪内舍于肾， 入里化热伤及肾阴发展成少阴阴虚， 水热互结证， 证属阴虚有热水气证， 虽有发热， 但无恶寒 ；另外根据其病机不同， 五苓散证除气化不利， 水蓄膀胱外， 还有上焦邪热 ， 所以表现为口渴程度较重， 即消渴， 但因其内有水饮， 故饮水不多、水入则吐等；猪苓汤证的水液停聚同时也伴有热邪的存在， 但因其为内热， 所以其口渴的程度相对要轻一些。五苓散证的心烦是由于太阳表证未解所致， 而猪苓汤证的心烦则是由于肾水亏虚不能上济心火， 心火无制而亢， 上扰神明所致， 所以心烦程度应比五苓散证为重，甚则可出现失眠。

五苓散证和猪苓汤证虽都以水液停聚为主， 主治也有相似之处， 但究其病机主要区别在于：一为实证， 一为本虚标实证。五苓散证的水液停聚， 是由于膀胱气化不利， 阳气不得舒展而致， 证属标本俱实；猪苓汤证的水液停聚是由于少阴阴虚使肾气不充失其主水功能而致， 证属本虚标实。故在治疗上两方都以猪苓、茯苓、泽泻以利水湿而治其标， 五苓散中桂枝用量虽少， 妙在其不在温阳， 而在振奋被遏之阳气而治其本；而猪苓汤中则以阿胶之淡咸以凑其少阴阴虚之本。所以虽同属水饮之病， 一以温阳化气利水取效， 一以滋阴清热利水获愈， 真正体现了中医辨证施治、治病必求于本的原则， 也是中医同病异治的具体体现。只有在临床中真正把握病机， 正确运用上述二方， 才能做到有的放矢， 收到满意的疗效。

五苓散比例=猪苓15：茯苓15：泽泻25：白术15：桂枝10

猪苓汤=猪苓15：茯苓15：泽泻15：滑石15：阿胶15

两个方子的核心都在这三位药；猪苓、茯苓和泽泻——利小便

桂枝呢：1.降气，五苓散证的水气上冲可出现肚脐跳动，心悸，口吐涎沫，头晕目眩；2.助阳化气，帮助利小便；那么有说桂枝是解表的，我觉得扯淡，这就不是一个表证，水一出去就好了，这能是表证吗？黄煌教授还认为桂枝应该是肉桂，咋还能说有解表的作用呢。其主要作用就在于桂枝助阳化气。如果本身有水蓄，加之出现表证的症状呢，考虑桂枝也是说的过去。

猪苓散另外两个药都很关键，一个滑石甘淡利湿，性寒清热，能利尿通淋，清热解暑。有烦渴，还小便不利；阿胶滋阴补血，润燥止血，当湿热下焦，热邪伤阴，灼伤血络，迫血妄行，出现尿血时，使用阿胶非常合适。

因此我个人觉得五苓散是太阳病的下焦水蓄证，而猪苓汤是属于阳明病的下焦湿热证，无论是水还是湿，都是茯苓、泽泻、猪苓甘淡平和，利水效果好。

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