【名医堂】肾病的中医疗法

案例一

程某，男，5岁，反复浮肿、蛋白尿两年余。

现病史：患儿近两年余，反复出现颜面、下肢指凹性浮肿，尿蛋白波动在+~+++之间，在当地医院儿科被诊断为肾病综合征，因严重浮肿，曾经3次住院治疗。患儿长期服用泼尼松等药品治疗，病情时轻时重，反复发作，尤其是在激素减量后易复发，易患反复呼吸道感染。患儿每天早晨口服泼尼松15毫克、钙剂等，面色发白，眼睑浮肿，下肢皮肤指凹性水肿，神怯言微，四肢不温，形体略胖，小便短少，大便不实，舌质淡，舌苔白厚腻，脉微细。检测血压为78/54毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），实验室检查阳性结果：尿蛋白（PRO）（+++），隐血（BLD）（+），镜下检查：红细胞8个~10个/HP（高倍镜视野），颗粒管型2个/HP，24小时尿蛋白3.2克。血常规：白细胞计数（WBC）6.3×109/升，中性粒细胞比例（GR）46%，淋巴细胞百分比（LY）52%，血小板计数（PLT）348×109/升，血浆蛋白：血浆总蛋白54克/升，白蛋白28克/升。血脂：总胆固醇6.0毫摩尔/升，甘油三酯2.1毫摩尔/升，高密度脂蛋白1.9毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.63毫摩尔/升。血沉25毫米/小时。

中医诊断：风水（脾肾阳虚，水湿阻络）。

西医诊断：难治型肾病综合征。

治则：益气健脾，活血化瘀、通络利水。

处方：黄芪15克，党参10克，当归10克，白术10克，茯苓10克，丹参10克，莪术6克，蝉蜕10克，徐长卿6克，猪苓8克，泽泻8克，枳壳6克，山楂10克，白豆蔻5克，藿香8克。共12剂。水煎两次，两煎合并，分早、中、晚三次服用。泼尼松维持原治疗量。雷公藤多甙片5毫克，早、晚各一次，口服。

二诊：患儿眼睑浮肿消失，下肢浮肿明显减轻，仅足背及踝关节肿，纳食增加。舌质淡暗，舌苔白，脉细。尿常规：PRO（++），BLD（+），镜检：红细胞4~6个/HP，治则同上。

处方：上方减猪苓、泽泻，白豆蔻。共8剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

三诊：患儿眼睑及下肢水肿消失，体力增加，精神好转。尿常规：PRO（+），BLD（-），镜检（-）。血浆蛋白：总蛋白58克/升，球蛋白32克/升。

治则：益气健脾，化瘀通络。

处方：黄芪15克，党参10克，当归10克，白术10克，丹参10克，莪术6克，蝉蜕10克，徐长卿6克，地龙10克，水蛭3克，山楂10克，桑寄生10克。共12剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

以后患儿数次复诊，尿常规、血脂及血浆蛋白均逐渐正常。中药随症加减，总守益气养血、化瘀通络之法巩固疗效。此后泼尼松、雷公藤多甙片逐渐减量至停。患儿前后治疗一年余，随访2年无复发。

按语：难治型肾病综合征以病情反复发作、激素依赖撤退困难、蛋白尿、血尿等难以控制为特点，长期大量的使用糖皮质激素，副作用凸现，治疗极其棘手。传统中医治疗该病，皆以发汗、利水、利小便为宗旨，但低蛋白血症引起的浮肿，单纯利小便是不能奏效的。笔者认为该病水肿是标，症之本是肺、脾、肾三脏主水功能失常，水液代谢障碍，水湿内停，阻滞脉络，气血不畅，而形成湿瘀互阻之症。治疗重在益气养血、活血通络。化气则湿除，祛瘀则络通。方中黄芪、党参、白术、云苓、桑寄生益气健脾补肾；当归、川芎、丹参、地龙、水蛭、莪术活血化瘀通络。初诊时，患儿水湿之邪弥漫三焦，泛溢肌肤，中气不畅，故以藿香、枳壳、白豆蔻醒脾化湿；猪苓、泽泻利水通小便，使湿邪速解；蝉蜕、徐长卿本为除风之药，用在此处属经验用药。笔者认为，难治性肾病综合征因患儿体质因素，免疫功能低下，正气不足，易为外邪所感，引动病情发作，反复不愈，益气健脾养血可以有效扶助正气，改善免疫功能，提高机体自我恢复能力，且可以减轻激素的副作用。

案例二

李某，女，63岁，患慢性肾小球肾炎10年多，长期蛋白尿、血尿不消失。近期因过度劳累出现恶心、呕吐，在当地医院检查肾功能血肌酐、尿素氮异常升高，被诊断为慢性肾小球肾炎合并肾功能衰竭，此后血肌酐、尿素氮逐年升高。

刻诊：患者面色萎黄，乏力懒言，脘腹胀满，呕恶，纳呆，大便黏腻不爽，舌质暗红，舌苔黄厚腻，脉细。实验室检查阳性结果：血肌酐332微摩尔/升，尿素氮18毫摩尔/升，尿酸256毫摩尔/升，PRO（++），镜下检查红细胞3个~6个/HP，血常规：WBC6.3×109/升，GR66%，LY32%，红细胞计数（RBC）3.6×109/升，血红蛋白（Hb）95克/升，肾脏彩超显示：左肾102毫米×50毫米×48毫米，右肾98毫米×52毫米×49毫米，双肾弥漫性损伤。

中医诊断：溺毒（毒瘀阻络）。

西医诊断：慢性肾小球肾炎合并慢性肾功能不全。

治则：益气通络，祛瘀解毒，通腑降浊。

处方：黄芪20克，党参20克，白术10克，当归20克，丹参20克，莪术15克，葛根20克，地龙20克，水蛭5克，积雪草30克，六月雪30克，漏芦20克，凤尾草20克，黄芩20克，黄连10克，大黄10克，三七粉3克（冲服），枳壳10克，藿香10克。共12剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

二诊：患者精神好转，乏力减，大便每天2次~3次，舌质暗红，舌苔黄腻，脉细。检查肾功能：尿素氮13毫摩尔/升，血肌酐296微摩尔/升，症状有所改善。

处方：上方减藿香、枳壳，加白花蛇舌草20克。共12剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

三诊：患者精神好，体力增加，纳可，大便保持每天两次，检查肾功能：尿素氮8.9毫摩尔/升，血肌酐257微摩尔/升。血常规：WBC4.3×109/升，GR

56%，LY42%，RBC3.6×109/升，Hb105克/升。舌质暗红，苔白厚，脉沉细。

治则：益气养血、活血化瘀、解毒降浊。

处方：黄芪20克，党参120克，当归20克，丹参20克，红景天20克，莪术15克，葛根20，地龙20克，水蛭5克，积雪草30克，六月雪30克，漏芦20克，凤尾草20克，黄芩20克，黄连10克，大黄10克，半枝莲20克，三七粉3克（冲服）。共12剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。此后患者多次复诊，坚持治疗半年余，血肌酐、尿素氮逐次下降，接近正常值。

按语：患者慢性肾炎不能及时治疗，迁延不愈，逐渐加重，久则肾功能损伤，血肌酐、尿素氮逐渐升高。病久，正气损耗，肾司开阔功能失常，邪毒内蕴，弥漫三焦，气机运行失常，胃肠为之堕滞，出现呕呃之症。治之首当益气扶正，调畅三焦气机乃至周身脏腑之气机，通腑降浊，使邪毒从肠道排出，方中黄芪、党参、白术益气扶正，蕴香、枳壳芳香醒脾化湿，和大黄通腑降浊。邪毒阻滞气血运行，瘀毒互结，更损肾络，肾失泌别清浊之功，血肌酐、尿素氮逐渐升高。故以当归、丹参、葛根、水蛭、莪术、三七活血祛瘀，和地龙通络活血，使气血流通，毒邪渐解；积雪草、六月雪、凤尾草、黄芩、黄连、半枝莲、漏芦解毒降浊，大黄通腑祛瘀解毒。笔者认为该病的治疗要围绕正虚、邪毒、瘀血阻络论治，补虚泻实，坚持治疗，渐收疗效。尤其在病之早期，一定要及时有效治疗，方可截断病情发展，扭转固有的恶性病程，赢得生机。（作者为全国名老中医）