疏肝活血益肾法治疗阳痿

病因病机：肝郁血瘀肾虚

阳痿中医发病学最基本的病理变化是肝郁、血瘀、肾虚。肝郁是阳痿发病的主要病理特点；血瘀是阳痿发病的最终病理趋势；肾虚是阳痿发病的主要病理趋势。三种机制是一个密不可分的整体，仅程度轻重有异。

1.肝郁：

清·沈金鳌《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》曰：“有失志之人，抑郁伤肝，肝失条达，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”明确指出了情志不遂、肝郁气滞是阳痿的一大成因。明·王纶《明医杂著》说：“男子阴痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”因郁而致痿者，多因恚怒、惊恐、悲忧、思虑等情志变化而致。张景岳《景岳全书》云：“凡思虑、焦劳、忧郁太过者多致阳痿。”清·陈士铎《辨证录》曰：“因事体未遂，抑郁忧闷，遂阳痿不振，举而不刚。”《景岳医案》载：“一少年新婚，欲交媾，女子阻之，乃遏其意，遂阴痿不起” ，此即《素问·痿论》的“所愿不遂”而致阳痿。郁既可是阳痿的发病原因，又可是阳痿既病后病机病理变化的结果。从郁与阳痿的类型关系来看，作为病因时，因郁而致的阳痿多属功能性阳痿；作为病理变化结果时，则普遍存在于功能性阳痿和器质性阳痿患者，即不论阳痿的类型如何，患者都伴有不同程度的情志变化。换言之，对于阳痿患者来说，病前病后都普遍存在着“郁”的变化。由于阳痿患者不仅因情志变化而致者有肝郁的病理变化即“因郁致痿”，而且非情志因素所致者病后亦多出现情志抑郁不舒而发生肝郁即“因痿致郁”，因而阳痿患者存在着一个“因郁致痿”和“因痿致郁”的恶性循环系统。不论“因郁致痿”还是“因痿致郁”，二者均相互影响，往往形成恶性循环，使病机变得更加复杂。这亦是无论阳痿的病机如何转变，都有肝郁存在的关键所在。因此，肝郁的变化是阳痿的主要病理特点，即肝郁的病理变化在阳痿发病学中具有普遍性。

2.血瘀：

在既病之后有证可辨的患者中，证候明确与血瘀有关者虽然不多，但其他诸多证候如肝郁气滞、痰湿内盛、寒滞肝脉、肝郁痰凝等，都间接与血瘀有关，且情志过激致病又多影响气血的正常运行。故阳痿的发病与血行不畅有关。不论何因引起的阳痿或阳痿发病的机理如何变化，最终都会影响到宗筋脉络的气血运行而致血行瘀滞，即对于阳痿的中医基本病理变化来说，血瘀是阳痿发病的最终病理趋势。

3.肾虚：

男子性功能除受肝之疏泄、调节血量参与外，还受肾的调节与控制。男性一生，肾气惟有亏耗而不会过胜，即肾气终身处于亏损态势。在既病之后有证可辨的患者中，证候明确与肾虚有关者约占1/2，在当代社会环境条件下，肾虚是阳痿发病的主要病理趋势。以上个基本病理变化互为因果，共同作用，影响阴茎的勃起。中青年时期以肝郁血瘀为主，肾虚次之；老年时期以肾虚血瘀为主，而肝郁次之。当然，这只是一般规律，也有中青年以血瘀肾虚为主而老年以血瘀肝郁为主者，又当谨守病机，知常达变。调查结果还显示，阳痿的发病与心、脾、肺、胃、胆等脏腑的虚实变化和痰、湿、湿热等邪气的滞留有关。不过，一是这些情况相对较少发生，二是即使发生也多伴有前述基本病理变化之存在。故肝郁肾虚血瘀是阳痿的基本病理变化。

论治原则：疏肝、活血、益肾

1.论治方法

治法：疏肝活血益肾

适应病证：①除阴茎勃起障碍外，无任何身体不适及二便、舌脉未见异常的阳痿患者；②表现为肝郁血瘀肾虚证候的阳痿患者，症见同房阴茎不起、或起而不坚、或坚而不久，胆怯多疑、情志抑郁或胸胁胀满，会阴坠胀或睾丸胀痛或刺痛或射精痛，腰脊酸软或痛，或阴部冷凉、头晕耳鸣、纳少便溏、遗精，舌质黯，舌苔薄或少苔，或舌下脉络粗黯，脉弦细或细涩。

方药：四逆散合秃鸡散、益肾活血汤、柴丹振阳颗粒。

2.注意事项

凡阴虚火旺、湿热下注证型阳痿，忌用疏肝活血益肾法治疗。用疏肝活血益肾法治疗阳痿，服药期间忌饮酒及忌食狗肉、羊肉、煎炸和辛辣食物。对蜈蚣过敏者，慎用其治疗阳痿。

3.临床实践

采用著名疏肝方剂四逆散（《伤寒论》方，由柴胡、白芍、枳实、甘草组成）合治阳痿名方秃鸡散（《洞玄子》方，由肉苁蓉、五味子、菟丝子、远志、蛇床子组成）加减化裁为振雄展势丹作汤剂或制成颗粒剂用以治疗肝郁血瘀肾虚型阳痿。方中以柴胡、丹参、白芍疏肝解郁、理气活血起痿为君药；以蜈蚣、蜂房、蛇床子等走窜通络、益肾兴阳为臣药；以郁金、枳壳、山萸肉等助君、臣之味强疏肝、活血、益肾之功为佐药；分别伍心、脾、肺三脏治药远志、川椒、五味子各1味，调和三脏功能以助肝肾之用为使药。纵观全方，既能疏肝解郁使气机条达、血行通畅，又能扶助肾气以振阳势，同时改善血液瘀滞状态，使血液畅行宗筋，阳气透达阴茎，从而阴茎得血之充、得阳之动而坚举。此外，本方还在以肝肾为中心的基础上，佐有心、脾、肺三脏治药各1味，取其调和三脏功能以助肝肾之用，既能无病防传，又能有病防变，以使五脏调和，气血通畅，而阳事正常。方中蜈蚣、蜂房传统未见用治阳痿的记载，但现代用动物药治疗阳痿有显著效果者首推此二者，有单用效者、也有为主药效者。用蜈蚣治阳痿，取其通达走窜之性以理气疏达血脉、安神镇惊、振阳起痿，用时不得去其头足和烘烤，以保气味之全，否则反损药力而难达预期效果；用蜂房治阳痿，取其温运脾阳、调肝通络以起痿之功。该方为治疗阳痿的经验方。

附注：方剂组成：

四逆散：伤寒论方，由柴胡、枳实、芍药、甘草组成。南京王勇报道用四逆散治疗阳痿一例。患者是一名30岁青年，因事业顿挫而致心情郁闷，近月来阴茎勃起困难，性欲低下，伴胸闷不畅，两胁胀满，时有嗳气，食欲减退，大便时溏，小便调。舌苔薄白，舌质略红舌根带裂纹，脉象细弦。辨证:肝郁不舒，肾阴亏虚，宗筋不畅。立法:疏肝解郁，滋阴补肾，调畅气机。方药:醋柴胡10g，白芍15g，枳壳、枳实各10g，生甘草6g，制香附10g，广郁金12g，合欢皮l5g，白蒺藜30g，山茱萸15g，五味子3g，水煎服，每日1 剂，连服7 天。患者于两月后感冒来诊，述服上药7 剂后，自觉病情恢复可，又自行按原方在当地服药半月余后病已痊愈。

秃鸡散：肉从蓉、五味子、菟丝子、远志各1g, 蛇床子1.5g。上药共捣筛为散，每次空腹酒下1方寸匕(1小汤匙)，每天 2-3次。又以白蜜和为丸，如梧桐子大，每次服5丸。此方共5味药，其中肉从蓉可补肾壮阳固精，五味子益肾固精，菟丝子补肾固精，远志宁心安神，蛇床子温肾壮阳，诸药互相配合，可治阳痿、早泄、遗精及腰膝酸冷等症。《洞玄子》在谈到秃鸡散的功效时说：“秃鸡散治男子五劳七伤，阴痿(即阳痿)不起，为事不能(指不能行房)。蜀郡太守臣敬大年70，服药, 得生3男。长服之，夫人患多玉门中疹，不能坐卧, 即药弃庭中，雄鸡食之，即起上雌鸡背,连日不下，啄其冠，冠秃，世呼为秃鸡散，亦名秃鸡丸”。

益肾活血汤：《活血化瘀疗法临床实践》方，由血府逐瘀汤＋淫羊藿紫石英组成（颜德馨.活血化瘀疗法临床实践.云南人民出版社，1980年7月）。

振雄展势丹：丹参、醋滇柴胡、白芍、枳壳、远志、蛇床子、淫羊藿、山茱萸、郁金、花椒、五味子、蜂房、鹿角胶、蜈蚣。