麻黄细辛附子汤证解读与辨识--四柱八字,命理,八字命理,六爻占卜,命理百科-寅午文化

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《伤寒论》13首麻黄方剂中有甘草的12 首，均为炙甘草，其主要作用有: 一是缓和麻黄燥烈之性，二是增强麻黄发汗散水之功，三是增强麻黄止咳平喘之功。麻黄作为13首方剂的君药，仲景均提出“去节”“去上沫”“先煮”等炮制要求。麻黄附子细辛汤无甘草，是因本证系初起，表证稍急，而里虚程度较轻，故不用炙甘草益气补中，更忌惮炙甘草之缓和之性，阻碍麻黄、附子、细辛3 药性能的迅速发挥; 麻黄、附子、细辛合用，于温阳中促进解表，于解表中不伤阳气。有学者认为太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证，其治在肺肾，其法属于伤寒论“治肾要略”中的兼顾法，由于肾病可累及他脏他经，或肾病由他经他脏传来，所以治疗时需多经多脏同治，且宜温补元阳以治其本[1]。

从“少阴病,始得之”可知，麻黄细辛附子汤证多见于少阴病的初始阶段。少阴病为心肾阳虚、阴寒内盛之证，本证见于少阴病初始阶段，说明其阳气虚弱的程度还不是十分严重。那么，此时是否有外邪的侵袭呢? 下文说“反发热”就回答了这个问题。因为少阴病多是阳气虚衰，一般发不起热来，如果少阴病出现发热，往往是寒热格拒之时，阴寒内盛格阳于外才会发热，如通脉四逆汤证即是，显然本证还没有达到这种程度。也就是说，少阴病本不应发热，而现在始病即见发热，所以说“反发热”。初得病即发热，多见于太阳病，然太阳病发热其脉当浮，今脉象不浮反沉，脉沉多主少阴里虚，故又并不是纯粹之太阳表证。纵观全文所述，既是少阴病里虚，又有太阳病感邪，足可说是少阴、太阳合病，《素问·热论》中称之为“两感” ，即两经同时受邪发病。太阳、少阴两感，简称“太少两感”，其证在恶寒、发热、身痛的同时，常并见倦怠嗜睡、心悸胸闷、四肢厥冷等少阴里虚表现，从外感病的角度来看，“两感”者属于外感病中起病急、发展快、病症复杂、病情较重、预后较差的一类病证，正如《素问·热论》所说: “其两感于寒而病者，必不免于死。”“两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满。”其实，麻黄细辛附子汤证实际上就是一个少阴虚寒的人感冒了，是一个少阴中风或少阴伤寒，属于复杂性的外感病范畴。《黄帝内经》之所以认为“两感”证病情复杂、预后较差，就是因为这种外感病往往可以导致少阴心、肾疾病的缘故。再从现今临床来看，心肾的疾病大多就是由外感所致，因此两感证也就极易发生在心肾功能低下者身上[2]。

本方的证候，即如《伤寒论》301条所述：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。现将临床常见的证候分述如下：(一)少阴病：此证属少阴病范畴。识此证必先识是少阴病，故条文以“少阴病”冠之。《伤寒论》论少阴病是：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。但欲寐是少阴病的主症，属心、肾阳虚的表现。因肾阳虚的程度不同，症候有轻重之异；如头晕重，精神疲乏，喜静，闭目难睁(也不欲睁)，欲睡(但不能入眠)，嗜睡(呼之则醒，继而复睡)。(二)“始得之”：属新病，有外证可见。如寒热(后述)，鼻塞、头痛、身痛等。头身痛的部位以眉心、巅顶、脑后、颈、背、脊、腰等为常见，入夜加重，喜按，痛呈困束样，甚则头剧痛，连脑后抽痛，也有咽痛声嘶等症。(三)“反发热”：少阴病本不发热(有人还主张将恶寒作为少阴病的主症之一)。本症的特点：有发热。但反发热，不是必发热。寒邪侵入太阳或未完全入少阴而留恋于太阳，则有发热或恶寒。临床所见的寒热有各种情况：就发热、恶寒而论，其程度有轻重不同，有的微恶寒，有的恶寒颤僳，有的低热，有的高热。以背、脊、腰部恶寒为多见，且常与痠痛相联。(四)脉沉：属少阴微细之类脉，可并见迟、结、代，也可见浮、数、紧，但必以无力为主，与风热表证之脉不同。此外，体质虚弱及舌质淡白，可供参考。也可偶有体质强壮及舌苔黄的患者。总之，本证是少阴表证，惟其属少阴，故有脉微细，但欲寐。少阴之表属太阳，故有恶寒发热，头痛身痛等症。临床常以：①恶寒、发热；②头痛，③神疲欲睡等主诉来求诊[3]。

唐氏等认为本方为温阳发表之剂，故辨证凡属肾阳不足，寒邪外袭，但见发热恶寒，四肢厥冷，身困乏力，面白唇淡，舌淡苔白等症者，皆可大胆使用，不受中西医各种病名所限。郭氏指出本方的辨证要点，主症是发热恶寒，无汗，四肢冷凉，苔白，脉沉弱，次症为头痛，神疲倦怠，面色晦滞。其中发热而不高，恶寒而喜温，无头痛则偏重少阴，有头痛则偏重太阳。傅氏的经验认为本方临床应用的机会颇多，只要抓住恶寒，无汗，不渴，脉沉，苔薄白等主要指征，就可投用。吴氏则认为应抓住恶寒，但欲寐，脉沉细，苔白润等主建。日本人对此亦有研究，认为该方适宜于喘且恶寒或发热无汗而有痰饮者。笔者认为本方证是阳虚感寒，本虚标实，而以肾阳虚为主的病证，临床上不论出现何症，只要病机与此相同，即可使用本方。脉象大多认为是沉或沉微细。可是据藤平氏报道，脉不一定是沉微细，也可出现浮数的脉象。唐氏等也指出在临床中往往无脉沉，而出现脉迟，或浮大无力等情况。关于舌象，大多数医家认为是舌淡苔白。但是，不呈现这种舌象的情况也是有的。三谷氏指出在其所见的感冒病人中，有舌质干且呈深红色，有中等程度的黄白腻苔，舌中部的舌苔剥脱，有舌淡红而光滑干燥；有苔薄黄滑，有苔厚腻黄褐色、偏平。由此，笔者认为本汤证在临床上可以出现多种舌象和脉象，辨证时要在全面分析，总体观察，而不偏执一舌一脉的黄、白与浮、沉[4]。

参考文献：

[1]文颖娟,梁振平.麻黄细辛附子汤文献研究探析[J].陕西中医学院学报,2014,37(06):103-105.

[2]陈明.麻黄细辛附子汤证之解读与运用[J].国医论坛,2013,28(02):1-3.

[3]周师运.探麻黄细辛附子汤证的辨识方法[J].新中医，1983(10):9-11.

[4]肖子曾.麻黄附子细辛汤研究和应用概况[J].江西中医药,1991(05):42-44.

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