五苓散与渗透压

《伤寒论·太阳病篇》中说：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”此条原文为五苓散主证。因发汗过多，水分显著减少，血液的渗透压上升，使位于下丘脑视核处的渗透压感受器兴奋，而产生口渴感。同时由于渗透压感受器的兴奋，从脑垂体后叶释放出抗利尿激素(ADH)，使尿量减少。此时如补给适当的水可消除口渴。如果给予一定的水，仍有口渴，就有必要进一步探讨。

饮水后止渴，是人体的正常生理情况。饮入的水由消化道吸收后，进入血液中，降低血液的渗透压，使渗透压感受器兴奋性恢复平衡，而达到止渴。五苓散证，就是在饮水后，依然口渴。这是因为在胃内与细胞间隙中水液潴留，而血液中的水分不足。

因为血液的胶体渗透压必须与消化道内、组织间液之间有一定的渗透压差，而本病消化道内和组织间液及血液的渗透压大致相同，因而即使给予足够的水分，还是感觉口渴。故认为渗透压调节的能力下降 ，是本病的主要原因。五苓散证可经常出现口渴、小便不利、腹泻 、呕吐、头痛等症状，此时的头痛是由于细胞外液的增多而产生的 。因此认为五苓散的主要药理作用，是能够调节渗透压，使其恢复正常。

REF：殷晓明，陈宜.关于五苓散证的探讨[J].日本医学介绍，1981 (01 )：30. 

森田认为，口渴是由于组织细胞渗透压升高所引起的，尿量减少是血液渗透压升高所致。五苓散能供给细胞和血液以水分，有使渗透压下降的作用。

大冢认为：在五苓散证时，血液中的水分有向血管外流动的倾向，组织和胃内有多余的水分，而血液内的水分减少。若给予五苓散，胃内等血管外的水分再度返回血液，结果是血液被稀释而渴止，小便通畅。

森田等认为血液渗透压上升，水分贮留在组织间隙。可是，将血液和组织间液隔开的内皮细胞，除蛋白质外，所有的晶体均能自由通过，所以，除胶体渗透压之外，在血液和组织间液之间，不可能持续地存在渗透压差，即血液和组织间液之间晶体渗透压是相等的。

伊藤从适应高温的实验结果及渗透压调节点降低的病例，推测五苓散证的发病机理。若接触高温，反复出汗、口渴、多饮，则血中ADH量上升，以增加水的保存量，致使血浆渗透压下降，进而使渗透压的调节点降低。这时如果大量出汗，钠的丢失更多，饮水量加大，则血浆渗透压就会显著下降，调节点进一步降低。因此，如再次出汗，血浆渗透压稍许上升，则在低于前一次渗透压的水平时释放出ADH，以保持水分。在如此反复的过程中，为了保持水分，调节点下降得过低，从而表现出呕吐、腹泻、头痛等症状。

提高血中ADH量的因素，能促使五苓散证的发生。例如，因肝功能受损，致使ADH的灭活能力减弱，就与伴有胸胁苦满的五苓散证的发病有关。从伊藤的上述推论来看，认为五苓散证是渗透压的调节点降低。那么，五苓散的主要药理作用即为提高渗透压的调节点。其作用可以认为是：直接作用于渗透压感受器、神经分泌细胞、口渴中枢神经元，通过影响这些结构的向心性冲动间接发生作用，降低ADH的作用。

伊藤在推论由于渗透压调节点降低、体液稀释增量而引起五苓散证的基础上，又制作了五苓散证的实验模型，对健康成人在10分钟内给予水或生理盐水20毫升/kg体重，使体液稀释增量。结果为：对照组未见变化，而实验组出现头痛、腹泻等五苓散证的症状者较多。可见，在五苓散和五苓散证之间，一定存在着某种特异的方证相对的原理。有必要从基础和临床方面继续研究五苓散证的实质，探讨五苓散的药理作用及各种生药中单一成分的作用机制，阐明其有效成分。明确了五苓散证的实质及五苓散的作用机理，就有可能扩大五苓散证的范围及其应用范围。

REF：伍锐敏.五苓散的临床应用及五苓散证的病理生理[J].日本医学介绍，1981(10)：13-14.

编辑丨王德福

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