脑胶质瘤的对症治疗

脑胶质瘤的对症治疗难规范、易被忽视，但对最终治疗结果十分重要。对胶质瘤伴发的脑水肿颅内压增高、癫痫、深静脉血栓及精神症状、疼痛等伴随症状进行有效的对症治疗，可以改善患者的基础临床状态，提高患者接受手术、放疗和化疗的依从性，有助于延长生存时间，保持或提高生活质量。

脑水肿

脑水肿、颅内压增高是脑胶质瘤治疗中最常见的症状之一，高渗透性脱水剂（甘露醇、甘油果糖、高渗盐水和白蛋白等）、利尿剂和皮质类固醇激素是目前治疗脑水肿降低颅内压的最常用手段。甘露醇脱水降压快，在短时间内可重复使用，应注意监测血电解质、血浆渗透压和尿量，指导补液种类和出入量平衡，长期使用会损害肾功能，甚至出现急性肾功能衰竭。甘油果糖溶液脱水效果相对较弱，可长期使用，一般无反跳现象，对血压、电解质和肾功能影响较小，还能补充热量，不良反应小。白蛋白作为一种高胶体渗透压药物，脱水效果缓慢而持久。利尿剂如呋塞米、托拉塞米等脱水作用相对较弱，易引起电解质紊乱，与甘露醇合用有协同作用。多项荟萃分析显示，高渗盐水降低颅内压疗效快，持续时间长，但缺乏针对高渗盐水与甘露醇治疗脑水肿的高质量多中心随机对照研究。临床使用较多的有7.5％、10％和23.4％高渗盐水，并无可靠研究认为高渗盐水降颅压具有浓度或剂量依赖性。对颅内压增高同时伴有低钠血症、低血容量或肾功能不全者，可以首选高渗盐水，如患者已存在高钠血症，则应慎重。肾上腺皮质激素治疗胶质瘤水肿，尤其是放射性水肿具有明显优势，最常使用的是地塞米松和甲基泼尼松龙，但仍无循证医学证据的被广泛接受的最佳剂量推荐，最小剂量最短疗程能达到或维持满意疗效为激素的使用原则。对无症状的影像学瘤周水肿不推荐应用激素，不推荐在肿瘤切除术后长期使用激素或在放疗期间预防性使用激素。激素不推荐肌肉注射。应注意皮质类固醇药物不良反应，包括体质量增加、肌病、骨质疏松、骨质缺血性坏死、高血糖、血压升高、消化道出血和影响手术伤口的愈合等。建议在用激素同时补充维生素Ｄ和钙剂，对消化道出血高风险者，建议用Ｈ２受体阻滞剂或质子泵抑制剂。

癫痫

胶质瘤伴有癫痫发作者，正规抗癫痫药物治疗，可有效控制癫痫发作、减轻继发性脑损害和提高生存质量于术前无癫痫发作者，不建议术后常规预防应用抗癫痫药物，但如果是颞叶病灶、神经节细胞瘤或胚胎残基肿瘤、手术中皮质暴露＞４小时或病灶侵犯皮质或术中皮质损伤严重者以及术野局部放置缓释化疗药物者，在手术麻醉药物停止时，建议预防应用抗癫痫药，首选静脉注射抗癫痫药物，恢复胃肠进食后改为口服，换药过程有12～24ｈ的时间重叠。静脉用药最常用丙戊酸钠，口服可选用丙戊酸钠、奥卡西平和左乙拉西坦等。术前无癫痫发作术后２周内无癫痫发作者，建议预防应用抗癫痫药在术后2周后逐渐停止。如术后已有预防用抗癫痫药术后２周仍发作癫痫，可加大药物剂量（监测血药物浓度），也可选择转换或添加其他药物。如需转换为新添加的药物，需在加用的药物达到稳态血药浓度后，再递减原用药，原用药逐步减量至停药至少需10～15ｄ，切忌骤停原用药。如正规服药再无癫痫发作者，建议结合脑电图等相关证据3个月后停药。对术后2周后出现反复的癫痫发作，可以确定“癫痫”的诊断，应遵循《癫痫指南》的基本原则进行治疗和随访。以癫痫发作为首发症状或术前病史中有癫痫发作者，术前术后均应根据《癫痫指南》选用合理的抗癫痫药物。对癫痫发作的药物选择，参考“癫痫药物应用专家共识”，可以根据发作类型选用。脑肿瘤伴癫痫的抗癫痫治疗，比单纯癫痫的抗癫痫治疗更易发生不良反应，因此应密切观察，定期测定血药浓度、血常规和肝功能等。

深静脉血栓（VTE）

脑胶质瘤患者由于伴有神经功能障碍（尤其是肢体活动障碍）、血流缓慢、或脱水过度或进食或补液不足，导致血液淤滞，易发生深静脉血栓（VTE）。≥75岁的胶质母细胞瘤、有肿瘤残留或复发者，比其他癌症患者更易发生VTE。第一年VTE发生率16％～28％。急性期的深静脉血栓，可并发致命性的肺栓塞，后期的慢性血栓形成，降低患者生活质量。不推荐预防性使用抗凝药物预防VTE，但对肢体偏瘫、血液高凝状态和有深静脉血栓形成者，可皮下注射使用低剂量低分子肝素（Ⅱ级证据），并需密切随访凝血功能。一项回顾分析表明，应用低剂量的低分子肝素或法华林预防VTE复发，在贝伐单抗治疗的胶质瘤患者中也是安全的，另一项大型研究表明，贝伐单抗在抗凝治疗组的出血率高于非抗凝组，但有症状的出血发生率很低（3.1％）。在发生急性近端静脉血栓形成伴有临床或亚临床肺栓塞证据者，可考虑紧急安装腔静脉滤器（Ⅲ级证据），但目前无腔静脉放置滤器和抗凝治疗的随机试验。加强对功能障碍侧肢体的护理，早期被动和主动活动患肢、机械疗法如间断性空气压迫及弹力袜（Ⅱ级证据），有助于深静脉血栓的预防。

精神症状

有的胶质瘤患者在初诊时即伴有神经精神方面的症状，无论手术，还是放化疗均可影响或加重神经精神症状。疲乏是最常见的症状，高级别胶质瘤中更多见，与放化疗、贫血、抗癫痫治疗、抑郁、激素应用和减量过程有关，抗抑郁治疗和激素应用尽可能最低剂量，减少抗癫痫药物并适当应用精神兴奋药物可能有益。抑郁和胶质瘤本身或治疗药物有关，93％的患者报告自己在术后即有抑郁，而医生报告仅有15％，术后6个月医生报告的抑郁发病率升高到25％，但患者自己报告达90％。如果胶质瘤伴抑郁症诊断确立，抗抑郁治疗可以提高生活质量。放化疗、抗癫痫治疗和激素的应用会加重胶质瘤患者的认知功能障碍，如近事记忆力下降、注意力分散、性格改变、执行力下降、易激惹和精神运动性语言迟钝等。全脑放疗或合并大剂量化疗比单纯大剂量化疗或部分放疗，更易加重认知功能障碍，核磁共振可见脑室旁白质变性改变。应用精神兴奋类药（如美金刚），或认知功能的康复训练对改善症状可能有益。

疼痛

此外，胶质瘤患者终末期（生命最后1周～3个月），往往颅内压进行性升高，患者头痛，可伴全身疼痛，多数已经过数月的脱水及对症支持治疗，仍进行性加重。对仍有意识和情感的终末期患者，缓解疼痛是WHO癌症控制的优先项目。除了松弛疗法（如中医按摩）、意向性干预法（如音乐疗法）等非药物止痛外，可采用WHO癌症三阶梯药物止痛法，轻度疼痛选择第一阶梯非阿片类镇痛药，如阿司匹林；中度疼痛第二阶梯，选择弱阿片类，如可待因；重度疼痛选择第三阶梯药物，强阿片类，如吗啡等。

其他

如患者长期卧床不起、意识逐渐丧失，要注重终末期护理，尽可能预防和减轻并发症，如眼球突出护理、呼吸道、泌尿系、机会性感染发热等护理。在欧美约60％胶质瘤终末期患者最后死于医院，40％在家里或临终关怀所去世，均有专业的临终护理关怀。国内对恶性肿瘤的临终关怀护理处于自发状态，缺乏具体统计数据，多数在家中或社区服务中心去世，专业的临终关怀有待加强。

REF:《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》编写组. 中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(2015)[J]. 中华医学杂志, 2016, 96(7):485-509.

整理丨王德福

图片丨蔓