炙甘草汤方义、方证、剂量探讨

《伤寒论》：“伤寒，脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。”全方由甘草四两(炙)、人参二两、干地黄一斤、桂枝三两(去皮)、阿胶二两、麦门冬半升(去心)、麻仁半升、生姜三两(切)、大枣三十枚(擘)组成。具有益气滋阴补血复脉之效。孙思邈用治虚劳，王焘用治肺痿，吴鞠通变通改名为加减复脉汤用于温病善后，喻嘉言曰：“此仲景伤寒门，治邪少虚多，脉结代之圣方也。”后世应用不限于伤寒之疾，凡因血气亏损而致脉结代、心动悸均可应用，收效十分显著。

炙甘草汤究属何经方药?赵开美复刻宋本、成无己本等均载本方在“太阳篇”，陈广源一九八四年撰文提出既然心动悸、脉结代病机病位均在少阴心肾，何不将本方纳入“少阴篇”；又因四逆汤为少阴阴盛阳衰之主方，黄连阿胶汤为少阴阴虚阳亢之主方，设想可列炙甘草汤为少阴阴阳两虚之主方（陈广源, 许玉鸣, 石恩权. 关于炙甘草汤几个问题的讨论[J]. 上海中医药杂志, 1984(5).）。次年童增华发表对争议问题的看法，认为还是将本方放在“太阳篇”中恰当，理由是：（1）人是一个有机整体，各经之间相互联系，除反映本经脉证外，还涉及它经证候，（2）太阳和少阴互为中气，所以太阳篇可见少阴证候；（3）据第182条条文，可知这一阴阳两虚证是在外感病初期出现的；（4）阴阳相互依存转化，阴经中可有阳证，阳经中可有阴证（童增华. 对炙甘草汤争议问题的一点看法[J]. 陕西中医, 1985.）。

炙甘草汤中究竟何为君药?目前大多数医家都持炙甘草为君的观点。一种意见是炙甘草具有“通经脉、利血气”的作用；另一种意见是炙甘草具有补泻两方面功能；赵崇学则认为炙甘草一物兼三用，即益宗气、通血脉、守护津液，而单纯认为炙甘草为“补气”、“补益脾胃”、“引心经”、“载引地、冬上承肺燥”或“补血”等等观点均有欠妥之处。但是蒋励力对炙甘草为主药提出质疑：(1)炙甘草益气之力不及人参、养血之力不及地黄，滋阴之力不及阿胶，温通之力不如桂枝，起不到滋阴复脉的作用；(2)按一方中药量的多少是区分君臣佐使的主要依据，则炙甘草仅为地黄量的四分之一；(3)甘草次酸可引起水肿、高血压等，会加重心脏负担，(4)根据作者治疗经验，用大剂量炙甘草治疗多发性室性期前收缩属气阴两伤的患者，期前收缩仍发，减少药量则期前收缩消失。所以作者认为将炙甘草作为主药是不妥当的（蒋励力. 炙甘草汤主药质疑[J]. 辽宁中医杂志, 1986(11).）。

本方的临床常用量为炙甘草12克，生姜9克，人参6克，生地30克，桂枝9克，阿胶6克，麦冬、麻仁各10克，大枣30枚。目前许多意见倾向于大剂量比小剂量好。如童氏认为在药量上当遵从经义，折合成甘草60克，生姜45克，人参30克，生地250克，桂枝54克，麦冬、麻仁各30克，大枣30枚，其中清酒一味(七升，约合现在1400毫升)，引证诸家医论认为当是古代醪醴之类，一般可用黄酒100-200毫升，白酒30-60毫升。另一种意见则是根据叶天士、吴鞠通医案找出一条规律，即在扩大本方使用范围时，舍脉从证，不强调甘草用量，原方可去姜、桂，甚至人参，而在舍证从脉时，则强调重用甘草，此时目的在于复脉。

本证是由阳虚不能宣通脉气，阴虚不能荣养心血所致。本方一般根据阴阳两虚，虚多邪少辨证施治。如唐氏分析全方九味，益心气有三(甘草、人参、大枣)，养心阴补心血亦有三(生地、麦冬、阿胶)，适用于气阴不足的心动悸、脉结代，而对其它类型并非适宜。

REF:范欣生,许济群.炙甘草汤的研究和应用概况[J].江苏中医,1989(01):41-45.

本方为滋阴补血、通阳复脉之剂。凡因伤寒、汗、吐、下或大失血后, 血气虚损所引起的脉结或代, 心动心悸或虚劳肺痿咳嗽、血气两亏者, 皆可用之。方中炙甘草甘温益气, 滋阴增液, 通经脉, 利血气, 治外感热病后阴血虚损之脉结或代, 心动心悸, 为君药；地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血, 养心阴, 充心脉; 人参、大枣补气益胃, 以滋脉之本源; 桂枝、生姜行阳气, 调营卫, 通心脉。因地黄 、阿胶等滋阴补血药阴凝粘滞, 故以桂枝、生姜辛温通阳之品佐之, 制其黏滞，使其轻灵流动, 更益于血脉运行。正如张景岳所说 “善补阴者, 必于阳中求阴, 则阴得阳生而泉源不竭；善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷。”本方阴阳双补, 血气并调, 使血气充足, 阴阳调和, 则脉之结代、心之动悸自能恢复正常。伤寒后期, 温热耗阴, 液枯肠燥, “无水行舟”, 故本证当有大便燥结 。因此, 方中以生地、麦冬滋阴润燥, 增水行舟; 麻仁甘平油润, 润燥滑肠, 兼能补虚, 配地黄则养血滋阴润燥, 对血亏津枯, 大便秘结者, 甚为合拍。如果便溏,则去麻仁。

一般学者多认为: 炙甘草汤所治脉结代、心动悸, 即心律失常。但往往忽略了本条经文中冠首的“伤寒”二字。我认为“伤寒”二字恰是关键, 是病因，是病理形成过程。外感发热性疾病, 古代皆称为“伤寒”。如《素问·热论》所言: “今夫热病者, 皆伤寒之类也。”就其脉症而言, 把本条置于太阳病的最后部分，说明本证是因外感发热, 已经过一段时日, 或失治，或误治, 外邪损伤了气血津液, 造成脏气虚衰, 津血亏耗, 运行无力, 脉搏不续, 因此出现脉结代、心动悸。如果忽略“伤寒”发热的过程, 则“脉结代, 心动悸 ”有多种可能, 如“心虚胆怯, 心脾两虚, 肝肾阴亏，心阳不振, 水饮凌心, 血瘀气滞, 痰浊阻滞”等。这诸多证,炙甘草汤何以应付? 本证的“心动悸”是以津血不济的“脉结代”为前提, 如无“脉结代”而只是“心慌心跳”, 则不完全是炙甘草汤的适应证。应详加辨证。根据本人临床观察, 炙甘草汤对于外感发热之后的“伤寒, 脉结代, 心动悸”疗效较好。联系现代医学, 对于各种急性外感热病所引起的病毒性心肌炎之心律失常、心慌心跳, 效果满意; 而对高血压、冠心病、风心病、肺心病等伴发的心律失常, 则疗效不佳, 甚至使病情加重。说明一点: 结脉是“脉来缓慢而时一止, 止无定数”; 代脉是“脉来动而中止, 不能自还, 良久复动, 止有定数”。结代脉是两种不同的脉象, 不可能在一个病人身上同时出现。仲景所说的当理解为“结或代”。在有的杂志上, 报道某病例时, 常见 “脉结代”的描述,是否欠妥?

REF:周平安. 对炙甘草汤方证及煎服法的思考[J]. 北京中医, 2007(12 ): 797-798.

整理丨王德福

图片丨敏哥

校对丨Lily