栀子豉汤“得吐者止后服”析疑

本方见于《伤寒论》76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”本方由栀子、豆豉二药组成。栀子苦寒，可导火热下行，且因其体轻上浮，清中有宣，故与芩连之苦降直折不同。豆豉气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气，宣中有降。二药相伍，既可清解胸表之热，又可宣泄火郁之烦，还可调理气机之升降出入，对火郁虚烦之证疗效颇佳。刘渡舟指出：临床使用本方，一定要先煎栀子取其味，后纳豆豉取其气。原文方后有“得吐者止后服”一句，验之临床，有吐的，也有不吐的，因此不可拘泥。其实，栀子与豆豉并非催吐药，但为什么有时在药后可以吐呢？从本证病情特点看，这种吐是属正气驱邪外出的表现。因其火郁于胸膈，胸阳被困，药后火郁得宣，正气得伸，正胜邪而驱邪外出，故有吐而作解的机转。一般来说，郁烦懊恼越严重，火郁越甚，正邪交争越激烈，药后得吐的机会亦越多。这种邪郁胸膈得吐而愈与邪在肠胃作泻而解的机理相同，也可以说是《内经》关于“其高者引而越之，其在下者引而竭之＂论治法则的具体体现。但在临床上，用本方后出现得吐而解的机会也并不普遍，不见吐而使火郁得泄、心烦得除者，亦往往有之。后世医家根据张仲景用栀子开火郁治虚烦的道理，不断扩大了栀子治疗诸郁证的应用范围，并取得了较好的疗效。如治疗肝气郁结、血虚生热的八味逍遥散证，就是在逍遥散舒肝健脾养血的基础上，又加入丹皮、栀子，以清宣郁热为主；又如朱丹溪所用的越鞠丸，治疗气、血、痰、火、湿、食等六种郁证，其中即有栀子，以治疗火郁为主。

REF：刘晓倩，闫军堂，王雪茜，等.刘渡舟教授运用“栀子豉汤”类方证治经验[J].国医论坛，2015(1):3-5.1　

得吐者乃是郁伸之意，而非呕吐。古人曲解仲景之意，主要是把“得吐者止后服”的“吐”理解为呕吐之吐，由于临床得吐者少，不得吐者多，遂使仲景之注成为千古之谜。实际上，吐的含义不仅仅是呕吐一种，还有一种最常用的含义是说出来，常见的词汇如谈吐、吐露、吐实、吐字清楚等。如将此引申为吐气，则可以解释为吐出胸中郁闷之气。成语扬眉吐气就是形容被压抑的心情得到舒展而快活如意。唐代大诗人李白在《与韩荆州书》中就已经写道:“今天下以君侯为文章之司命，人物之权衡……而君侯何惜阶前盈尺之地，不使白扬眉吐气，激昂青云耶?”可见吐的含义自古就不是呕吐之一种。由于《伤寒论》是一部医书，注家皆从最接近医理的呕吐进行解释，没有跳出呕吐含义这个圈子，不知仲景栀子豉汤类方治疗的是热郁胸膈之证，病人服药后胸中之郁如能发泄，则病得愈。此证的形成，多由太阳病误用吐下所致，正气已伤，郁热解后，就当中病即止，以免损伤胃气。所以仲景特意在方后注曰“得吐者止后服”，并在论述栀子豉汤类方诸条后专列一条论述该类方剂的运用禁忌，即《伤寒论》81条“凡服栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”

栀子豉汤是清宣之剂，非为吐剂。古人把栀子豉汤当作吐剂，主要是因为方中有豆豉二升，而《伤寒论》中唯一的吐剂瓜蒂散中亦含有豆豉。没有任何一位医家提出栀子有涌吐作用，但是，若认为涌吐作用的是豆豉，则栀子干姜汤、栀子厚朴汤二方均不含豆豉，方后之注则不当有吐，然仲景于此二方后也有“得吐者止后服”六字，由此说明豆豉涌吐的论点是站不住脚的。再如栀子生姜豉汤，张仲景明确指出“若呕者，栀子生姜豉汤主之”，生姜是张仲景治疗呕吐最常用的药物，在此方中重用至五两，难道服后还会引起呕吐的反应吗?所以，把仲景栀子豉汤类方当作吐剂的理由不充分，从呕吐解释方后注也是行不通的。

REF:张保伟.《伤寒论》栀子豉汤“得吐者止后服”析疑[J].江西中医学院学报，2002(02):56.

整理丨王德福

图片丨贯贯