癫痫的临床诊断及首次发作管理

癫痫的临床诊断

癫痫具有持久的致痫倾向，且有发作突发突止，短暂一过性的特征，回顾国际抗癫痫联盟( InternationalLeague Against Epilepsy ，ILEA)较早的癫痫临床指南，大都建议至少需要2次癫痫发作临床才考虑诊断为癫痫。经过长时间的临床实践及分析，2014年ILAE推出了新的癫痫临床实用定义指南，明确提出癫痫临床诊断除了包括已被临床医师熟悉的至少2次间隔24h的非诱发或非反射性发作和符合某种癫痫综合征之外，对于只有1次癫痫发作但满足：(1)为非诱发性或非反射性发作；(2)未来10年再发风险与两次非诱发性发作后再发风险相当（至少＞60%）两个条件，临床也可诊断为癫痫。我国的癫痫领域权威机构中国抗癫痫协会( ChinaAssociation Against Epilepsy，CAAE)也在2005年首次发布中国癫痫临床诊疗指南，并于2015年进行了修订和更新。2015年CAAE新版癫痫临床诊疗指南将癫痫定义为不是单一的疾病实体，而是一种有着不同病因基础、临床表现各异但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态。另外，目前CAAE的癫痫诊疗指南仍推荐将临床上出现两次（间隔至少24h）非诱发性癫痫发作诊断为癫痫，并提出ILAE最新定义存在尚未可知的影响因素，有待于临床进一步实践验证。在目前的临床研究或病例报道中，大部分国家或地区对癫痫的临床诊断基于ILAE以往指南所提出的2次非诱发性癫痫发作作为依据，2014年ILAE最新版的癫痫定义被临床医师普遍接受尚待时日。

癫痫首次发作管理

对于成人首次非诱发性癫痫发作，是立即对其进行抗癫痫药物（antiepileptic drug，AED）治疗，还是待第二次发作后再开始AED治疗，临床医师如何在治与不治之间找到平衡点是诊疗过程中最常面临的困扰。2015年4月美国AAN/AES共同于神经病学权威杂志Neurology上发布了成人首次非诱发性癫痫发作诊疗指南，纳入了多个国家地区的47篇文献并基于循证医学方法分析，提出对于首次非诱发性癫痫发作的患者而言，临床医师不能仅有既往“非此即彼（即治疗或不治疗）”的简单观念，除了AED副反应，更应综合各方面因素如能否开车、是否影响当前工作、导致另一种癫痫发作的风险、导致全身或神经系统损伤甚至是死亡风险等与患者共同讨论、制定最佳的个体化治疗方案。该指南推荐的诊疗意见包括：(1)对于原因不明的癫痫首次发作患者，医师应告知在首次发作后两年内复发风险最大，约为21%～45%(A级)，既往有脑损伤(A级)、脑电图显示癫痫样放电(A级)、头部影像学异常(B级)和夜间发作的癫痫(B级)则可能导致风险增加；(2)与第二次癫痫发作后再治疗相比，首次发作即予AED有可能减少患者2年内复发风险(B级)，但不能改善生活质量(C级)，且从在超过3年的长期预后方面，首次发作后立即开始AED治疗并不会显著改善癫痫持续性发作缓解情况(B级)；(3)临床医师应告知患者AED不良事件，且大都为轻度可逆(B级)；(4)对于首次发作后是否立即启动AED治疗，临床医师应个性化权衡、评估患者在癫痫发作复发与AED治疗的风险/收益比，考虑患者受教育程度及依从性，并悉知即刻治疗并不改善长期预后但可减少随后2年再发风险后给出最合理建议。

REF:肖波,周罗.癫痫最新临床诊疗指南:机遇与挑战并存[J].协和医学杂志,2017,8(Z1):122-126.

图片引自：高士濂,吕永利,张力伟.实用脑血管图谱.第2版【M】.

北京:科学 出版社.2008.

整理丨王德福