（一）原文

   《伤寒论》第118条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

（二）释义

1.火法探究

火法，即火疗法，是指利用火的温热特性，借助一定的物质载体作用于人体肌表，具有发汗、散寒、通阳、开痹的作用。最早记载于《五十二病方》，包括炙、熏、熨等。《伤寒论》中提及的火法有温针、烧针、熏、灸、熨。

烧针是指用粗针外裹棉花，蘸油烧赤，去棉刺入，强发其汗。

《伤寒论》对于宜火、忌火、宜灸、忌灸具有详细的分类。其中宜火的条文有：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。忌火的条文有：伤寒，加火针必惊。伤寒，脉浮，而医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安。伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语。太阳病，以火熏之不得汗，其人必躁，到经不解，必清血。阳明病，被火额上微汗出，而小便不利，必发黄。少阴病，咳而下利，谵语，是为被火气劫故也，小便必难，为强责少阴汗也。宜灸的条文有：少阴病，一二日，口中和，其背恶寒，宜灸之。少阴病，吐利，手足逆而脉不足，灸其少阴七壮。少阴病，下利脉微涩者即呕，汗者必数更衣，反少者，宜温其上，灸之。下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。伤寒，六七日，其脉微，手足厥烦躁，灸其厥阴，厥不还者死。脉促，手足厥者宜灸之。忌灸的条文有：微数之脉，慎不可灸，因火为邪则为烦逆。脉浮，当以汗解，而反灸之，邪无从去，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，此为火逆。脉浮，热甚而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，咽燥必唾血。

造成火法变证的原因有：1.汗出程度难以控制，易造成劫汗，从而产生变证。“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。”“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”对于表寒，由内而外，可汗出而解，此时忌火，因由外而内，两热相迫。对于里寒，可用艾灸等火法得解。

火法可造成劫汗，成为火邪，导致两种变证：一是汗多亡阳。二是汗不外出，火邪内攻，又分为三种情况，其一阳热上郁，头汗出，剂颈而还，口干咽烂，腰以下不得汗；其二热盛伤津：胃热谵语，小便难，发黄；其三伤血动血：伤阴络而清血，伤阳络而咽燥吐血。

2.烦躁探究

烧针导致烦躁的病机可以下图表示：

烦，从火，自觉症状躁，从足，他觉症状。《本草思辨录》：少阴之贵于和者，躁是也。烦出于心，躁出于肾，故栀子豉汤、黄连阿胶汤治烦无参。烦不必兼躁，躁则必兼有烦。烦与躁兼则有阳证有阴证，阳证乃太阳表实、阳明腑实之下侵及肾，非肾自病，故大青龙汤、大承气汤治烦躁无参。阴证则为肾病上干及心，肾阳几亡，肾阴岂能独善？故吴茱萸汤、茯苓四逆汤治烦躁有参。《伤寒六书》：伤寒烦躁，则有阴阳虚实之别。心热则烦，阳实阴虚。肾热则躁，阴实阳虚。《医宗金鉴》：烦，心烦也，躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也。心之反复颠倒，则谓之懊憹，三阳热证也。

烦躁可分为四种：一是阳盛烦躁，表现为阳邪亢盛，阳热内郁，治用白虎加人参汤、三承气汤、大青龙汤、栀子豉汤；二是阳虚烦躁，烦甚于躁用桂甘龙牡汤，躁甚于烦用干姜附子汤。

3. 桂枝甘草龙骨牡蛎汤病机

《医宗金鉴》对于桂枝甘草龙骨牡蛎汤的病机总结为：火逆者，谓凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火针也。烧针劫汗，而复下之，火逆之邪，虽因下减，而烦躁一证独不除者，盖因汗下：大伤津液而然也。故用桂枝、甘草以救表，龙骨、牡蛎以固中，不治烦躁而烦躁自愈也。

4. 心阳虚鉴别

（一）各种原因引起的心律失常（心动过速，心动过缓，过早搏动，病态窦房结综合征等）以及心功能不全，神经官能症之烦躁心悸等证属于心阳不足，心神浮越而致者。

（二）神志病，如神经衰弱、失眠、夜游、舞蹈病等。

（三）自汗、盗汗、遗精、带下等。

1.心悸(刘渡舟医案)

宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁。坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰:病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书:桂枝9g 炙甘草9g 龙骨12g 牡蛎12g 凡3剂而病愈。(《新编伤寒论类方》1984:29)

按:舌淡苔白，脉弦而缓，按之无力，阳气虚象端露。离宫火衰，失于潜养，神气浮越，故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳，龙骨、牡蛎潜镇心神，标本同治，三投而愈。