癫痫复杂部分性发作(精神运动性发作)概述[附病例3]

癫痫的复杂部分性发作(CPS)也称颞叶发作、精神运动性发作，表现部分性发作伴不同程度意识障碍。痫性放电起源于颞叶或额叶内侧，起源、扩散途径及速度不同，临床表现可差异较大，可先出现单纯部分性发作(时间可长可短)，再出现意识障碍。特殊感觉或单纯自主神经性症状常为先兆，深部结构(颞叶内侧、边缘系统等)起源的发作如精神性发作(先兆)可能很短，很快出现意识障碍；也可开始即有意识障碍，甚至单纯表现意识障碍。常见以下类型：

(1)表现意识障碍：常见意识模糊，意识丧失少见，发作中常有精神性或精神感觉性症状，意识障碍可被掩盖，表现假失神，小儿须注意与失神发作鉴別；多起源于颞叶。

(2)表现意识障碍与自动症：在痫性发作意识丧失前可出现先兆(aura)，患者可保留某些记忆。经典复杂部分性发作由先兆开始，常见上腹部感觉异常，以及情感(恐惧)、认知(似曾相识)和感觉(嗅幻觉)症状，随后意识丧失、呆视和动作停止，发作通常持续1-3分钟。复杂部分性运动发作表现较协调适应性无意识活动伴遗忘，称为自动症，约75%患者出现口颊舌动作，约50%出现面部或颈部运动，可继发泛化。自动行为并非复杂部分性发作特有，其他(如失神)发作或发作后意识障碍，甚至非痫性发作均可出现。复杂部分性发作出现意识障碍使高级控制功能解除，原始自动行为释放。

根据临床表现，自动症分为：①进食样自动症：表现进食或品尝动作，如舔唇、伸舌、咂嘴和清喉，常伴流涎、咀嚼、吞咽或喷鼻等，有一定程度刻板性；②模仿性自动症：可见恐怖、愉快、愤怒和思索等情感状态表情和肢体动作；③手势性自动症：简单手势如擦脸、咂嘴、呶舌、绞手、抓持物体和摆弄生殖器，作困惑或领悟样动作等；复杂手势如系纽扣或解衣服、翻口袋、拂尘、整理衣服、搬运家具、掀翻床铺或进行某些专业活动等；④词语性自动症：喃喃自语、背诵，伴叫声或笑声，常见重复词组或语句，需与发音性发作鉴别；⑤走动性自动症：向某目标行走，碰到障碍物可避开，有时甚至骑自行车或驾车通过闹市，发作持续数秒至数分钟，连续发作可持续数小时至数日；⑥假自主运动性自动症：又称半目的性自动症，见于额叶癫痫发作期，常见剧烈摇摆、滚动、奔跑样动作，有一定节律，临床需与癔症鉴别；⑦性自动症：呈性兴奋表现和动作，常见于男性额叶癫痫。

(3)表现意识障碍与运动症状：开始即出现意识障碍和各种运动症状，运动症状可为局灶性或不对称强直、阵挛和变异性肌张力动作，各种特殊姿势(如击剑样动作)等，也可以是不同的运动症状组合或先后出现，与放电起源部位及扩散过程累及区域有关[1]。

病例1：

患者男，54岁，已婚，因“发作性意识丧失、四肢抽搐28年，冲动伤人8小时”于2020年8月26日6:30入院。患者28年前开始反复在受凉、劳累后出现意识丧失、四肢抽搐，伴口吐白沫、双眼上翻，无二便失禁，发作持续1-3分钟自行缓解，后进入睡眠状态，约10分钟后清醒，醒后不能回忆发作过程。当时患者在重庆市某院就诊，行脑电图检查后诊断“症状性癫痫”，给予口服卡马西平片0.2g，每天两次，坚持服药后发作频率明显减少，但仍每年发作2-3次，均由劳累、受凉诱发，一直未再调整药物。8小时前患者劳累后突然出现言行异常，一直自言自语，彻夜不眠，反复要外出，说有人要来害他，家人要杀他，家人阻止时被其攻击咬伤，报警后患者四处乱跑，攻击警察及路人，导致多人受伤，被强制送来我院治疗，根据《精神卫生法》规定给予办理非自愿入院收入精神科。既往史：患者35年前从约3米高处坠下致右侧头部颅脑开放伤昏迷（具体经过不详）；28年前诊断为“症状性癫痫”，长期服用卡马西平片，癫痫控制效果不理想，每年仍出现“癫痫大发作”2-3次，其余无特殊。个人史、婚育史无特殊。家族史：无精神病家族史，否认遗传疾病史。患者入院检查：体温37.0℃，脉搏98次/min，呼吸18次/min，血压124/80mmHg。患者在手铐捆绑下步入病房，外观年貌相当，衣着整洁，意识谵妄，注意力不集中，定向力、记忆力、计算力、智能检查均差，能回答自己的姓名，无法回答年龄、生日、日期、时间、地点、100以内加减法、常识等问话。患者情绪不稳定，自言自语，对空谩骂，引出可疑幻听、被害妄想，行为冲动，反复朝医护人员吐口水，攻击病友，情感反应不协调，无疾病自知力，社会功能明显受损。脑电图示：右侧颞部少许慢棘波。颅脑CT、胸部X线、心电图、血常规、电解质、血糖、肝肾功能等均未见异常，谵妄量表（CAM）：33分（有谵妄）。诊断：癫痫发作（精神运动性癫痫）。诊断依据：患者有癫痫病史28年，8小时前劳累后急发言行异常，以意识障碍、严重冲动攻击行为为主要表现。排除躁狂发作、精神活性物质所致精神障碍、药物中毒等。治疗：与家属沟通并签署知情同意书后给予患者保护性约束治疗，置于安静、舒适、光线适宜的环境中，持续低流量吸氧。将地西泮注射液20mg加入0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注。请内科医生会诊后调整抗癫痫药物为口服卡马西平片0.2g，每天两次；丙戊酸钠缓释片0.5g，每天1次。监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，每两小时1次。经过上述处理，患者即进入长时间睡眠状态（约20小时），睡眠期间呼叫有反应，能简单对答，自行起床如厕。患者睡眠结束后意识清醒，精神症状消失，对发病经过不能回忆，经过3天治疗CAM评分12分（没有谵妄），痊愈出院[2]。

病例2：

患者，女，52岁，以“头痛伴左侧肢体乏力1ｈ”为主诉于2010年4月25日18:45时入我科。患者于１h前无明显诱因出现头痛伴左侧肢体乏力，持物不能，独自不能行走，伴恶心、呕吐，无抽搐、呕血、意识不清，无发热、腹泻、小便失禁，无外伤史。既往有高血压史10余年，糖尿病病史１ａ，间断治疗，控制差。无癫病、精神病、脑血管病、肾病病史。入院行头部CT示：右侧丘脑出血破入脑室。随机血糖为12.1mmol／Ｌ，肝功能、肾功能正常。体格检查：发育正常，营养中等，神志清，精神差，抬入病房。心肺腹无明显异常。神经系统检查：左侧中枢性舌面瘫，左侧肢体肌张力低，左侧肢体肌力０级，左侧肢体痛觉减退，左侧巴宾斯基征阳性，余无明显异常。入院后给予：降颅压、控制血压及血糖、预防并发症等内科常规治疗。病情相对稳定。于入院后第５天（4月30日），患者间断出现意识不清，呼之不应，伴右上肢摸索，无抽搐、牙关紧闭、双眼上视、口吐白沫，每次发作持续约５ｍｉｎ。给予复查头部CT：未见明显血肿扩大及严重水肿占位、无脑积水及梗死灶。测血糖8mmol／Ｌ，血电解质：钾4.83mmol／Ｌ，钠140.7mmol／Ｌ，钙2.35mmol／Ｌ，ｐＨ7.39，肝功能、肾功能均正常；脑电图未见异常。发作时体格检查：体温36.5℃，血压140／90mmHg，发作时意识不清，压眶无反应，双侧瞳孔直径约3.5ｍｍ，对光反射迟钝，颈项稍强，四肢肌张力低，左侧巴宾斯基征阳性。考虑脑出血继发精神运动性癫，给予肌内注射鲁米那0.1ｇ，１次／８ｈ，同时口服卡马西平0.2，１次／８ｈ，发作次数有所减少，但仍有发作，换服丙戊酸镁0.4ｇ，１次／８ｈ，仍不能完全控制，最后换服托吡酯50ｍｇ，２次／ｄ，５ｄ后神志转清，未再发作。继续内科常规治疗，痊愈出院，无明显后遗症。院外继续服用营养脑细胞、控制血压、血糖、抗癫药物（托吡酯50ｍｇ，２次／ｄ）。患者于10月13日间断出现发作性精神呆板，呼之不能正确应答，言语错乱，无抽搐、跌倒、凝视、牙关禁闭，无肢体不自主运动，类似失神发作。每次持续约１min，自行缓解，缓解后不能回忆发作性情况。遂再次入住我科，行头部ＣＴ检查：右侧丘脑软化灶。化验血糖6.5mmol／Ｌ，肝功能、肾功能、电解质正常。脑电图未见异常。讯问病史近半月未服用抗癫药物（因药完后未购买）。结合既往病史，继续给予服用托吡酯50ｍｇ，2次／ｄ，５ｄ后未再发作，痊愈出院[3]。

病例3：

患者，男，12岁。因发作性心急、胸闷、恶心2个月入院。2个月前无明显诱因出现心急、胸闷、恶心约1h，对发作经过能部分回忆。此后上述情况几乎每天出现几次至10余次。曾诊断为“病毒性心肌炎”，“癔症”，给予青霉素，丹参，谷维素等治疗，病情无缓解。1个月后看到红色的东西就心急，呼吸加快，伴双腿发软，还说看到红蜘蛛在爬行，能闻到难闻恶心的气味。家属回忆患者曾说过“蛇从我的肛门里出来了，孙悟空在给我念紧箍咒，红蜘蛛在地上乱跑”。既往史，个人史均无特殊。家族史：一姐姐在患者患病后出现了相似表现，诊断为癔症，给予安慰剂等暗示治疗，1周后症状消失，未复发。入院后体格检查未见阳性体征。精神检查：情感反应较协调，对发作经过能部分回忆，发作时出现幻视，幻嗅并伴有恐慌，智能无异常，自知力存在。实验室检查均为正常。入院诊断为惊恐障碍，给予帕罗西汀5～30mg/d，阿普唑仑0.2～0.4mg/d治疗1个月余疗效不佳。根据患者病情，考虑精神运动性癫疒间换用丙戊酸钠0.2-0.6mg/d，氯硝西泮1mg/d治疗，3d后患者症状得到控制，坚持服药，随访6年，病情未复发[4]。

参考文献：[1]郭玉璞,王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006;[2]李振阳，班晨，宋京瑶.严重冲动攻击为主要表现的精神运动性癫痫1例[J].中国乡村医药，2021，28(15)：42-43.DOI：10.19542/j.cnki.1006-5180.005455.[3]王旭阳.丘脑出血继发精神运动性癫1例报告[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(22)：97.[4]穆小梅，魏长礼，洪贵子，侯爱国.精神运动性癫疒间误诊1例[J].临床精神医学杂志，2011，21(05)：360.

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