甘草泻心汤方证辨析

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第158 条记载：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”可见甘草泻心汤以“下利”“心下痞”“胃中虚”“腹中肠鸣”“干呕”“心烦不得安”等为主症。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》第10 条记载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭。其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”从狐惑病篇的条文可见其主症为“默默欲眠”“目不得闭”“卧起不安”“不欲饮食”“恶闻食臭”。比较条文及主症，如《伤寒论》中158条的“胃中虚”的病机与《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中“不欲饮食”“恶闻食臭”等症状提示的病机是一致的；如“心烦不得安”与狐惑病“默默欲眠”“目不得闭”“卧起不安”；如“客气上逆”与“蚀于上部则声喝”“其面目乍赤、乍黑、乍白”。通过主症及条文的对比，足以看出二者之间的联系，同时应用辨主证的方法可以在纷杂的症状中，分辨中各组症状群反映出的主证。刘云霞总结该方辨证要点为病人体质羸弱；胃脘部痞硬而满，干呕，肠鸣漉漉，腹中雷鸣，泻利而又完谷不化、厌食等消化道症状；多伴随情志改变，心烦不得安，心情抑郁、失眠等精神症状；易发生口腔粘膜溃疡，喉部溃疡并导致声音嘶哑，也可见外阴部粘膜溃疡等体征。

从条文提示的“下利”“心下痞”“胃中虚”“腹中肠鸣”“干呕”“心烦不得安”及“默默欲眠”“目不得闭”“卧起不安”“不欲饮食”“恶闻食臭”等主症，可以归纳出主症的病机为在中焦胃虚的基础上，出现了太阴虚寒水饮与阳明水热的夹杂。”心下痞硬而满”“不欲饮食”“恶闻食臭”等主症的病机为中焦胃虚；“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣”为太阴里虚寒使中焦虚寒进一步加重，不能正常地运化水谷所致；客气上逆”“蚀于上部则声喝”“其面目乍赤、乍黑、乍白”的病机为阳明水热客气上犯，火性炎上，咽喉口腔肌表及面部；“心烦不得安”及“默默欲眠”“目不得闭”“卧起不安”等主症的病机为客气夹浊气水饮上冲及火热耗伤共同导致心神不得安养，再加上胃虚不运化水谷，血气不能正常的充养，营卫交合不利则眠寝难安。层层剖析主症的病机，结合方证相应的原则，可选用具有健运脾胃，扶正补虚，安和血气，清热利湿，化饮止利的甘草泻心汤。 

REF:郑文君,裴静波.甘草泻心汤方证缕析与体质辨识应用[J].浙江中医杂志,2017,52(02):122-123.

笔者认为，甘草泻心汤可适应于以下诸证。

1.素体胃虚或下后更虚之证

《伤寒论》中提出伤寒中风，表证未解，不应下而反下之，导致胃中空虚。柯琴在《伤寒附翼》中云，“伤寒中风，初无下症，下之，……其人胃气素虚可知”。汤本求真在《皇汉医学》中提出，“本方证（甘草泻心汤证）本系胃弛缓有水停人，患伤寒或中风，有表证时，医误下之，胃肠俱益衰弱，内陷热毒乘而发也”。以上均表明甘草泻心汤证可出现于素体胃虚者。

在阐述病机时，江部洋一郎在《经方医学》提出，“反复误下致使胃气虚，胃的守胃机能衰弱，胃中所生之饮上逆心下，……胃的守胃机能衰弱，胃气过度向胸上冲，……”。邵根仙在《伤寒指掌》中评论说，“医者不识是虚，以为结热未尽，而复误下之，是已虚而益虚也，虚则胃不化而邪上逆，痞满更加矣”，明确提出甘草泻心汤证应用于“已虚而益虚”之证。

2.痞、硬、满之证

心下痞硬而满，指出甘草泻心汤证病位在心下。龙野一雄在《中医临证处方入门》中提出，这种心下痞可以是自觉心下部有紧张感、痞感、苦重感，或者是他觉有腹壁紧张。甘草泻心汤泻心下之痞满硬，吴谦在《伤寒心法要诀》指出，甘草泻心汤之痞为虚热客气上逆之痞；李中梓在《伤寒括要》中认为，“阴阳不交曰痞，上下不通曰满”；柯琴的《伤寒论注》中亦有“痞为虚痞，硬为虚硬，满为虚满”的评注。这些从侧面论述了甘草泻心汤证偏属虚证的特点。丹波元简在《伤寒论辑义》中提出：“此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆，阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤，以缓其急。而和其中也。”清代医家汪琥在《伤寒论辩证广注》中明言：“其人下利日数十行，则胃中之物已尽，何由而不为虚？况医复下之而痞益甚，愈可知其非实证矣。……不曰硬而满矣，止此满字，而虚实之证了然。”不曰硬而满，“满”字则可知本证实为虚证。《伤寒论辨证广注》中更是明确指出，“此条痞证硬满，乃下后中气受伤，而作虚硬虚满，医人不识，犹以为热邪未尽，复误下之，气愈伤，则痞益甚，此非比结胸之实热，但以胃中虚，内陷之客气上逆，客邪之气聚。亦能使心下硬也”，强调了胃虚夹邪致使心下痞硬。

3.下利、腹鸣之证

汤本求真的《皇汉医学》有云：“谷不化者，食物不消化也。因胃肠衰弱，与下痢频数，无暇消化也，其被排泄者，与下利清谷异。腹中雷鸣者，胃肠内水汽鸣走，由于热毒激动水毒也。”认为胃虚水停，热毒激动水毒，导致“下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，“胃弱不能转运，故水谷不得化，留滞于腹中，作响而雷鸣也”。丹波元简在《伤寒论辑义》中强调了胃虚夹邪是甘草泻心汤证应用的病因病机。“腹中雷鸣，误下则胃阳已伤，中焦虚冷，气滞不得流行，脾弱不能转运，欲通而不得，故但留滞于腹中作响而已”，钱天来在《伤寒溯源论》中进一步阐述了下利腹鸣是由于脾损胃虚所导致。

4.干呕、心烦不得安之证

《内经》有云“胃不和，则卧不安”。江部洋一郎在《经方医学》中认为，“胃的守胃机能衰弱，胃气过度向胸上冲，胸中有热，无形之热导致心烦”，明确提出了本方证是因误下使胃虚，导致了干呕及心烦不安。喻昌曰：“下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。”进一步揭示了胃虚是出现干呕心烦不得安的原因。

5.狐惑之证

江部洋一郎在《经方医学》中详尽描述了狐惑之证的病机和表现：胃饮停留于心下，心下之饮胸、膈、心下有热的情况下形成湿热，湿热游溢于肌部，流注于咽喉则发为“惑”；流注于前阴、后阴的肌部则发为“狐”。胃气不和导致守胃机能衰弱，胃气过度上升至面部则“面目乍赤”；携心下之饮一同上升则“乍黑”；相反，被胸、膈、心下之饮阻碍，胃气不得达于颜面则“乍白”。李彣在《金匮要略广注》中有注解：“狐惑是伤寒遗热所致，故乃状如伤寒也。……喉、肛与前阴皆关窍所通，津液滋润之处，……不欲饮食，恶闻食臭，是内热而胃气不和，故有目不得闭，卧起不安之证……”表明甘草泻心汤适合应用于胃虚夹邪之证。 

REF:王程燕,陈赐慧,邢凤玲,楼金杰,谢长生.甘草泻心汤方证浅析[J].浙江中医药大学学报,2015,39(11):801-804.

整理丨王德福

图片丨小僧