中医诊断学：八纲辨证

    1、八纲的概念：八纲，即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。

    2、八纲辨证：通过对四诊所得的材料，进行综合分析，进而用阴、阳、表、里、寒、热、虚、实这八类证候归纳说明病变的病位、性质以及病变过程中正邪双方力量对比等情况的辨证方法。

    3、八纲辨证的意义，疾病的表现尽管极其复杂，但基本上可以用八纲来加以归纳，按其类别、病位、性质及邪正盛衰，分别归属于阴阳、表里、寒热、虚实八个证候。其中阴阳又可概括其他六纲，即表、热、实证为阳；里、虚、寒证为阴，故阴阳又是八纲中的总纲。

    4、八纲之间的关系，八纲不仅可以单独出现，同时又可相互联系，不可分割。

   (1)八纲相兼，二纲或两纲以上证候同时出现，为八纲相兼，如表寒、表热、虚寒、虚热、里虚寒、里虚热等等。

   (2)八纲转化，在一定条件下八纲可相互转化，如表里转化、虚实转化、寒热转化、阴阳转化。

   (3)八纲真假：在疾病的一定阶段，八纲可有真假证出现，如实寒假热、真热假寒、真虚假实、真实假虚证。

第一节 表  里

    1、表、里的概念：表与里是一个相对的概念。如躯壳与脏腑，躯壳为表，脏腑为里；脏与腑，则脏为里，腑为表。

    狭义的表里，是指身体的皮毛、肤腠、经络为外；脏腑、骨髓为内。外有病属表。内存病属里。

    2、表里辨证的适应范围及意义：表里辩证适用于外感病，其意义可察知病情的轻重、病位深浅及病势转归。表证病浅而轻，里证病深而重，表邪入里为病进，里邪出表为病退。

    3、表、里证的临床表现和证候分析。

    4、表、里证关系。

    一、表 证

    [概念]表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。

    [临床表现]具有起病急、病程短的特点。症见发热恶风寒，舌苔薄白，脉浮。兼见头身疼痛，鼻塞，咳嗽等症。

    [证候分析]六淫之邪客于皮毛肌表，阻遏卫气，部而发热。卫气受遏，外不能温

煦肌表，则恶风寒。经络阻滞，气血不畅，以致头身疼痛。肺失宣肃，且见鼻塞咳嗽等症。舌淡苔白，脉浮均为邪气在表之征。

    二、里 证

    [概念]里证是疾病深入于里(脏阴、气血、骨髓)的一类证候。

    [临床表现]里证具有病因复杂，病位广泛，症状繁多的特点，其症状见寒热虚实辨证及脏腑辨证等章节。

    [证候分析]详见各里证的不同证候内容。

    三、半表半里证

    [概念]外邪由表内传，尚未入里；或里邪透表，尚未出于表，邪正相搏于半表半里之间，称为半表半里证。

    [临床表现]详见六经辨证中的少阳证。

    [证候分析]详见六经辨证中的少阳证，

    四、表证和里证的鉴别要点

    辨别表证和里证，主要是审察病证寒热，舌象，脉象等变化。一般说来，外感病中发热、恶寒同时并见的属表证；但发热不恶寒或但寒不热的属里证。表证舌苔少变化，里证舌苔多变化，脉浮主表证，脉沉主里证。

    五、表证和里证的关系

    (一) 表里同病

    [概念]表证和里证在同一时期出现，称表里同病。

    [临床表现]表里同病常见有三种情况：表里同时受病；表证末罢，又及于里；里病末愈，又加新感。

    由于表证和里证往往与寒热虚实相关，所以表里同病有多种证候。临床常见的有表寒里热，表热里寒，表虚里实，表实里虚等。

    [证候分析]  (详见寒热虚实辨证)。

    (二) 表里出入

    [概念]

    表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。

    里邪出表：某些里证，病邪从里通达于外，称为里邪出表。

    [临床表现]

    表邪入里：表证已罢，仅有里证。

    里邪出表：里证减轻，有邪气从肌表通达于外的征象。如内热烦躁，咳逆胸闷，此为里证。当有邪气外透之机，则继而可见发热汗出，或见痧瘖，或出疹点是邪气从肌表而出的征象。

    [证候分析]

    表邪入里：多由正气不足，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致，表证病势加重，预后不良。

    里邪出表：多由治疗护理得当，正气增强而成。是邪有出路，表示病势减轻，预后良好。 

第二节 寒  热

    1、寒、热证的基本概念。

    2、寒证、热证与寒象、热象之间的联系与区别。

    3、寒热辨证的意义：主要在于辨别疾病的性质和机体阴阳偏盛偏衰的不同变化。阴盛或阳虚，其证属寒；阳盛或阴虚，其证属热。

    4、寒、热证的临床表现及证候分析。

    5、寒、热证的鉴别要点。

    6、寒、热证之间联系。

    7、寒、热证与表、里证的关系。

    一、寒 证

    [概念]寒证，是感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。具体地说，寒证是指一组有寒象的症状和体征的证候。这也是寒证与寒象的区别。

    [临床表现]寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒。因导致寒证的原因是诸方面的。故各类寒证证候表现不尽一致，一般表现为阳气温化不足的特点，如恶寒喜暖，面色白，肢冷踡卧，口淡不渴，痰、涎、涕、便清稀，舌淡苔润，脉迟或紧等。

    [证候分析]阳气不足或阴寒独盛，不能温煦形体，故见诸寒象；阳虚气不化水，所以有“诸寒水液，澄澈清冷”之症。

    二、热 证

    [概念]热证是指感受热邪，或阳盛阴虚，人体的机能活动尤进所表现的证候。具体地说，热证是指一组有热象的症状和体征的证候。这也是热证与热象的区别。

    [临床表现]各类热证的证候表现也不尽一致，一般均表现为发热、津伤不足和热扰心神的基本特征。如恶热喜冷，口淡喜冷饮，顶红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥。脉数等。

    [证候分析]阳热内盛，耗伤津液，故见热盛津亏之征。如恶热喜冷，口渴喜冷饮，痰涕黄稠，大便干结，小便短赤；热扰心神，火性上炎，故烦躁不宁，面红目赤，舌红苔黄为热征，舌干少津为伤阴，热助血行则脉数。

    三、寒热证鉴别要点

证形   寒 热   口 渴   面  色   四 肢   二  便   舌 象   脉  象

寒证：恶寒喜热  不口渴  面色白  四肢冷   大便稀薄小便清长  舌淡苔白润    脉迟或紧

热证：恶热喜寒   渴喜冷饮  面色红赤  四肢热  大便干结小便短赤  舌红苔黄   脉数 

    四、寒证与热证的关系

    主要表现为寒热错杂、转化和真假三种关系。

    (一) 寒热错杂

    [概念]是指寒热两类症状同时并见且同时反映的都是疾病的本质。

    [临床表现]可分以下四种类型：

    上热下寒：患者上部表现为热，下部表现为寒的证候。

    上寒下热：患者上部表现为寒，下部表现为热的证候。

    表寒里热：患者外为表寒证，内为里热证。

    表热里寒：外感风热，又误下损伤中阳，或原本素日中阳不足。

    [证候分析]上热下寒，上寒下热病因多由寒热错杂，病理为阴阳之气不相协调，或为阳盛于上，阴盛于下；或阴盛于上，阳盛于下所致。

    表寒里热证，常由于本有内热，又外感风寒；或外邪传里化然而表寒未解的病证。

    表热里寒证，多见于素有里寒而复感风热；或表热还未解，误下以致脾胃阳气损伤的证候。

    (二) 寒热真假

    [概念]寒证见热象，为真寒假热证；热证见寒象，为真热假寒证。

    [临床表现]可见以下两种类型：

    真寒假热证：即内有真寒而外见假热的证候。身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，饮亦不多，脉大而无力，并且还可以见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等一派寒象。

    真热假寒证，是内有真热而外见假寒的证候。肢冷而身热不恶寒，反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽于，口臭，谵语，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干。

    [鉴别要点]假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面。而脏腑、气血、津液等方面的内在表现是如实地反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌脉等作为诊断的依据。

    假象和真象的不同点在于假象之面赤，是面色 白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现；而真热的而赤却是满面通红。假寒常表现四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被。真寒是身踡卧，欲得衣被。

    (三) 寒热转化

    [概念]病本寒证或热证，后出现热证或寒证，当新证出现后，原证消失，即为寒热转化。

    [临床表现]有以下两种情况：

    寒证转化为热证，病本寒证，后出现热证，热证出现后寒证消失。具体症状见热证。

    热证转化为寒证，病本热证，后出现寒证，寒证出现后热证消失。具体症状见寒证。

    [证候分析]多因失治、误治或正不胜邪所致。具体症状见前面寒、热证。

    寒热证的相互转化，反映邪正盛衰情况，由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热，热证转化为寒证，多属邪盛正衰，正不胜邪。

    五、寒热与表里证的关系

    寒证热证与表里证相互关系，可形成多种证候，除上述表寒里热，表热里寒二证之外，临床上常见的还有表寒、表热、里寒、里热等证候。

第三节 虚  实

    1、虚与实的概念，虚指正气不足；实指邪气有余。即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”(《素间通评虚实论》)。

    2、虚实辨证的意义：通过虚实辨证，可以掌握邪正盛衰的情况，为治疗提供依据。“实者泻之”，“虚者补之”，只有辨证准确才能攻补适宜，免犯虚虚实实之误。

    3、虚、实证的临床表现和证候分析。

    4、虚、实证与表里、寒热证的关系。

    5、虚、实证间的夹杂、真假关系及鉴别。

    一、虚 证

    [概念]虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括。

    [临床表现]人体脏腑功能活动和物质之不足，均可以产生虚证，因此，在虚证中又分阴虚、阳虚，气虚、血虚以及脏腑诸虚的不同，很难全面概括。具体表现见以后有关内容。

    [证候分析]虚证多见久病，其致病原因，由于先天不足或后天失养，伤及阴阳。伤于阳者以阳气虚的表现为主，由于阳失温运与固摄的功能，故见阳虚诸症；伤于阴者以阴血虚的表现为主，由于阴不制阳，及失去其懦养滋润的作用，故见阴虚诸证。

    二、实 证

    [概念]实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。

    [临床表现]由于致病邪气的性质及所在部位的不同，实证的表现亦极不一致。临床主要见有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚致神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。

    邪盛与正气抗争而发热，实邪扰心，或蒙蔽心神，故烦躁甚至神昏谵语；邪阻于肺，肺失宣降而胸闷，呼吸气粗，痰涎壅盛；实邪积于肠胃，则大便秘结，腹胀满痛拒按；邪正相争，搏击于血脉，故脉实有力，湿浊蒸腾，故舌苔多见厚腻。

    三、虚证与实证的鉴别要点

    虚证与实证，从症状来看，同样的症状，可能是实证，亦可能是虚证。

    四、虚证和实证关系

    二者可表现为相互联系，相互影响，临床上同时并存，也可以在一定条件下相互转化。

    (一) 虚实错杂

    [概念]同一患者在同一时期存在着正虚与邪实两方面病变，即虚证中央有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实并见的部是虚实错杂证。

    [临床表现]可见以下三个方面：

    实证夹虚：此证常常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新感外邪的病人，它的特点是以邪实为主，正虚为次。

    虚证夹实：此证往往见于实证深重，拖延日久，正气大伤，余邪末尽的病人，亦可见于素体大虚，复感邪气的患者。其特点是以正虚为主，邪实为次。

    虚实并重：此证多见于以下两种情况：一是原为严重的实证，迁延日久，正气大伤，而实邪末减者；二是原来正气甚弱，又感受较重邪气的病人。其特点是正虚与邪实均十分明显，病情比较沉重。

    [证候分析]虚实错杂多见久病之中，病邪仍盛，正气已衰，或素体虚弱又有新感或患者脏腑功能低下，使之邪盛正衰，导致病理产物停留于体内而造成虚实错杂。

    (二) 虚实真假

    [概念]在虚证、实证症状同时出现的疾病中，一为疾病的本质，一为假象的叫虚实真假。

    [临床表现]虚实真假，其假象都表现于外。

    假实证：临床所见虽胀满而不似实证之不减；腹虽胀急，但时胀时不胀，不似实胀之常急，腹满按之不痛，或按之痛减；脉弦硬多与沉迟并见等等，都是假实。

    假虚证，临床所见虽默默不语。然语时多声高气粗；泄泻而得泻反快，虽不食亦有思食或能食之时，虽倦怠而稍动则觉舒适，胸腹满，按之痛剧，或痛处不移等，均属假虚。

    [证候分析]真实假虚证，病本实证，邪气有余，是其病理所在。虚象之所以出现，多因邪气壅盛，使经络阻滞，气血不畅，正气难以外达所致。

    真虚假实证，病本虚证，正气不足，是其病理所在。实象之所以出现，多因内脏气血不足，运化无力所致。

    虚实真假鉴别是以脉象、舌象、语言及体质、病因、病程、治疗等为其要点。

第四节 阴  阳

    1、阴证和阳证。

    2、阴虚和阳虚证。

    3、亡阴和亡阳证。

    以上均为概念、临床表现、证候分析和鉴别要点。

    4、阴阳辨证的意义：阴阳是八纲辨证的总纲，可以概括其他六纲，即表弗实证为阳证，里寒虚证为阴证，故八纲又称“二纲六要”，所以阴阳辩证是疾病辨证中的重要方法。

    一、阴证和阳证

    (一) 阴  证

    [概念]帆符合“阴”的一般同性的证候，称为阴证。如里证，寒证，虚证可概属于阴证的范围。

    [临床表现]阴证的临床特点以正气不足，机能低下，寒象为主。具体症状可有，面色暗淡，精神萎靡，身重踡卧，形寒肢冷，倦怠乏力，语言低怯，纳呆，口淡不渴，大便腥臭，小便清长，舌淡胖墩，脉沉迟或弱或细涩。

    [证候分析]阴证是机体气虚不足，阳虚寒盛的反映，所以阴证一般是指虚寒证而言(实寒证亦属阴证范围)。下面分析是仅就阳气不足产生的虚寒(阴证)而论：

    精神萎靡、乏力、声低是虚证之表现：形寒肢冷，口淡不渴，大便腥臭，小便清长是里寒证之表现；舌淡胖嫩，脉沉迟，微弱，细涩均为虚证，虚寒之舌脉。

    (二) 阳  证

    [概念]凡符合“阳”的一般属性的证候称为阳证。如表证，热证，实证，概属于阳证的范围。

    [临床表现]阳证以正气未定，阳热有余为主要特点；面色偏红，发热，肌肤灼热，神烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰呜，大使秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄黑起刺，脉洪大，浮数，滑实。

    [证候分析]阳证是表证、实证、热证的归纳，恶寒发热并见是表证的特征，面色偏红，神烦躁动，肌肤灼热等乃为热证之表现；语声粗浊，骂詈无常，舌红绛苔黑起刺，脉滑实等又是实证的表现。

    二、真阴不足与真阳不足

    [概念]真阴不足与真阳不足是指肾阴不足与肾阳不足的证候。

    [临床表现]现分述肾真阴、真阳不足如下：

    真阴不足：临床以阴虚阳亢，虚火内燃为主要特点，表现为虚热津亏症状。面白颧赤，唇若涂丹，口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰膝酸软无力，遗精，脉数无力。

    真阳不足，临床以阳虚寒盛，气不化水为主要特点，表现为虚寒症状。面色 白，唇舌色淡，喘咳身肿，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更作泻，阳萎精冷；脉大无力。

    [证候分析]真阴不足证，以肾的阴精亏乏为基础，阴虚水亏全身水津不足，阳盛而虚火内生，是成本证。

    真阳不足证，是肾中阳气不足，失其温煦化生作用，故表现为全身虚寒象。

    三、亡阴与亡阳证

    [概念]阴精、阳气亡失的证候为亡阴、亡阳证。

    [临床表现]亡阴、亡阳证出现于疾病危重阶段，其症状表现为：

    亡阴：除原发病危重症外，大汗淋漓，汗出如油，味成，四肢温和，气粗口渴，脉实或躁疾，按之无力。

    亡阳：除原发病的各种危重症状外，可见大汗淋漓，汗清稀而凉，味淡，四肢厥冷，口不渴或渴喜热饮，踡卧神疲，脉微欲绝等。

    [证候分析]久病、重病或失治误治，特别是高热大汗，或过用汗法，或吐泻过度，失血过多，在这种情况下易发生亡阴、亡阳证。

    亡阴者，因阴虚则阳亢，表现一系列热象，但究属虚证，故脉虽似洪实而躁疾，必按之无力；亡阳者，因阳虚则寒，表现一系列寒象；以虚阳外越，故脉见浮数而空，甚则微细欲绝。

    由于阴阳互根，相互消长，故阴津枯竭，阳气则失所凭依而散越，出现阳气亡散；而亡阳则阴液必损，出现阴液亡失。临床亡阴与亡阳证常相继发生，只是主次不同罢了。

八字命理六爻奇门遁甲六壬太乙神数术数中医：莲友中医