中医外科学（图解）第四章辨病与辨证

第四章  辨病与辨证   

第一节   辨病（诊法）

“病”与“疾”同义，疾轻而病重，现多合称疾病。“疾病”是指机体在一定条件下，由致病因素所引起，表现出若干特定症状或体征，并在不同阶段形成相应症候的病变过程。由于各种疾病的病因、病机、病症、病程等各有不同，因而应赋以一个恰当的特定的名称，以代表该病种的本质特征，即“病名”。所谓辨病，就是认识和掌握疾病的现象、本质及其变化规律的过程。例如同样有皮疹伴瘙痒，但疥疮、湿疹的病因不同、其它症状也有很大差异，施治方法和预后转归是不同的。中医外科自古以来强调辨病，举凡外科专著均以病名进行论述。临诊可参考下列辨病的方法，力争通过四诊合参来明确诊断，给出“病名”。

一、问诊详略得当，灵活平和

在临床诊治过程中，问诊往往是从“你好，你哪里不舒服？”开始的，了解患者目前的主要不适，然后再针对患者的主要不适进行扩展性问诊，如“有什么原因引起或加重吗？”、“这种情况多长时间了？”、“经过什么治疗吗？”“学校、家里还有没有其他人有类似情况？”从中抓住可以决定或提示诊断的关键线索，形成主诉，为辨病提供依据。例如：病人诉双手指缝起疹伴瘙痒1周，你首先可能会怀疑是疥疮，你会根据疾病的特点接着问：“你的痒在什么情况下会更痒？”，病人说“夜间或遇热加重”，则更加支持你的判断；接下来，因疥疮有传染性，你应接着问“与你有密切接触的人有类似瘙痒吗？比如说同学？”如果病人说“有”，则提示该病有传染性，再结合查体，了解发病部位，则可作出疥疮的临床诊断。围绕“十问歌”展开问诊是初学者常用方法，但应灵活运用，逐渐养成围绕最可能的病证诊断要点进行针对性问诊，再针对相似病证的特点进行排除性问诊，做到问诊内容详略得当，语气平和、耐心。问诊是临床思维训练的重要内容，建议组成学习小组，结合具体病证反复进行模拟训练。问诊常应包括病因或诱因、症状（寒热、汗、饮食、二便、睡眠、心情）、发病时间、治疗用药情况、过去史、家族史、月经、传染性、不洁性生活史等，具体问诊内容请复习中医诊断学相关内容。问诊时应注意，有些内容与诊断相关，有些与辨证相关，与诊断无关，故问诊时多先问与诊断相关的内容，再为了辨证而补充问诊。

二、查体全面有序，重点突出

查体往往与问诊交替或同时进行，对每位病人均进行较全面体检，既可以了解病人的一般状况，又可以全面搜集临床体征，提供分析、判断的资料，避免漏诊或误诊，从而达到准确辨病的目的。查体包含望诊、切诊。

（一）望诊

外科疾病多有体表症状，常常“望一眼”便能作出诊断，如白癜风，疖，甚至鉴别诊断、辨证分型。望诊在外科疾病的诊治过程中非常重要。

1.望局部

望局部在中医外科重要诊法之一，在疮疡及皮肤病的诊脉诊治中尤其突出。

（1）望部位：许多外科疾病有好发部位，如疥疮好发于指缝、手腕、腋窝等皮肤皱折薄嫩部位；丹毒好发于小腿；带状疱疹好发于单侧胁肋部；神经性皮炎好发于颈项等易摩擦搔抓部位。乳腺炎初起，乳房肿痛局部皮肤颜色多潮红。红丝疔多见于四肢内侧，红丝由远心端向近心端不断延伸。有头疽初起即有脓头，足发背见足背焮红肿胀，足心不肿。

（2）望形色：许多外科疾病的诊断、鉴别诊断，甚至辨证和预后都可以通过局部形色中获知。如疮疡中，未溃者为肿疡，已化脓者为脓疡，已溃者为溃疡。皮肤病中，面颊部黑斑，形态不规则，多为黄褐斑；皮肤白斑，界清，多见于白癜风；丹毒见水肿性红斑，界清；斑块上有银白色鳞屑者，见于银屑病；玫瑰糠疹可见“母斑”与“子斑”，色红如玫瑰，边缘锯齿状，上见糠秕状脱屑。脱肛与内痔均可见肛门中异物脱出，内痔脱出物光滑无皱折易出血，而脱肛脱出物见环状黏膜皱壁不易出血。脱出均为皮疹色红高突者，多有热，多为阳症；皮疹糜烂渗出者，多有湿。单侧乳房皮肤呈橘皮样改变，很可能是乳腺癌。

2.望全身

望全身包括望神、色、形态与姿态等，对把握脏腑阴阳气血的盛衰和疾病的轻重缓急有重要作用，多用于辨证论治，但对诊断有时也能提供思路、线索和方向。望神，如见患者精神振作，表情自如，目光有神，呼吸均匀，为有神，多新病、轻症，属佳候；若精神萎靡不振，形容憔悴，目光呆滞，呼吸失常，为失神，是正气已虚，病情多重多难治；但有时也为诊断提供思路与方向，如痛苦面容，以手护胸或头，伴局部刺痛，则提示很可能是带状疱疹。望色，如见面色无华，多为气血亏虚，多见于慢性病或虚证患者；如见面黑暗淡者，多有肾阳虚。望形态，见角弓反张者，见于痉病类，如破伤风；妇女托乳缓慢行走者，多乳房胀痛，如急性乳腺炎；双手护按右下腹，弯腰缓行，表情痛苦者，注意肠痈的可能。

3.望舌象

望舌象包括望舌质、舌苔和舌的形态三个方面。主要用于辨证分析。外科病见舌质红，多见于急性热性病、实证，也可见于慢性阴虚患者；红而起芒刺则属热极。舌淡白，多为气血亏虚，淡白而胖，多有阳虚。苔白，多为寒证、虚证、湿证。苔黄，为体内有热，或实热，或郁热或虚热。腻苔，多为有湿或有痰，白腻为寒湿或寒痰，黄腻为湿热或痰热。舌诊在临证分析病机，辨证论治中有重要作用，不可忽视！如痤疮患者，面部见红色丘疹，局部辨证有热，如果舌红，苔黄腻，脉滑数，则是脾胃湿热；如果患者冬季畏冷，四肢冰冷难温，舌淡有齿印，苔白，脉沉细，则不应辨为湿热，更宜辨为阴火（脾肾阳虚，火不安位）。

（二）切诊

1.脉诊

脉诊在中医诊治疾病的过程中占有非常重要的地位。目前常用的是寸口诊法，把握寸、关、尺三部，浮、中、沉三候，通过脉诊可以辨别病情（脏腑虚实、气血盈亏、邪毒深浅）、指导治疗和推断预后等。外科常见脉象简要介绍如下：

（1）浮脉  外科病见浮脉，多为风邪袭表，如急性荨麻疹。浮数见风热，浮紧见于风寒表实证，浮缓见于风寒表虚证或素体亏虚复受风邪。

（2）沉脉  脉沉有力，为里实证；脉沉无力，为虚证，多为阳虚，气血鼓动无力。

（3）迟脉  多见于寒邪内蕴脉失宣通，或阳气亏虚，脉失温运。

（4）数脉  数为有热，虚热（见细数等）或实热（洪数、滑数、弦数等）。

（5）滑脉  滑主痰、实热、湿和食滞，或为女子经期，或有孕在身，需明辨。肿疡见脉滑而数，为热盛，或有痰，或已成脓。

（6）弦脉  主肝胆气机不畅、痛症、痰饮等。许多皮肤病患者见脉弦，多伴心烦易怒，性情急躁，或压力过大，为肝气不舒。

（7）细脉  多主气阴两虚、气血亏虚、湿邪阻遏等。

上述外科常见脉象，可单见，也可兼见。诊脉往往需分阴阳，浮数滑大弦等为阳脉，多属热、属实、属阳；沉迟细小等为阴脉，多属寒、属虚、属阴。属阳易愈，属阴难治。诊断还需注意辨明有余与不足，邪盛脉多有余，邪去正衰则脉见不足，此为常。如肿疡未溃见不足，为气血亏虚，毒深邪盛；或已溃见有余，则邪盛难化，为不正常脉象，恐有变。

2.触诊

外科疾病多有体表病损可见，通过触诊检查，了解病损的形态、深浅、质地、大小、范围、皮温、是否有感觉异常等，可以确定疾病的性质、是否成脓等，对诊断与鉴别诊断有重要意义。如乳房部疼痛，可能是乳腺炎，也可能是乳腺增生症，前者局部皮温多升高。乳腺纤维瘤与乳腺癌，乳房均见肿物，前者肿物表面光滑活动度好，后者表面凹凸不平，活动度差。疮疡按之坚硬而无应指者，无脓；按之松软应指者，为有脓。丹毒、紫癜皮色均红，但前者按之褪色，后者按之不褪色。

三、合理选用新技术和辅助检查

新技术是四诊的发展和延伸，并可提供疾病微观状态不同侧面的真实情况，掌握、合理选用新技术和辅助检查对辨病和辨证是重要和必要的。当然，有些新技术的特点是有创性、价格昂贵，而且需要具备一定的条件等，因此临床选用时必须了解新技术的原理、目的、适应证、注意事项、不良反应等。学习借鉴运用西医相关知识与方法，是做到准确辨病的重要途径，是在目前病名尚不统一、规范的情况下，避免出现误诊或漏诊的有效方法。

四、注重局部，四诊合参，综合分析 

外科疾病的最大特点是不同的疾病的局部症状与体征表现各异，同一种疾病不同阶段也表现不一，因此重点诊察局部特征是辨病的关键。局部表现对确定是否属于外科病、是哪种疾病、处于哪一阶段都是至关重要的。还要运用望、闻、问、切四诊的方法，收集临床资料，结合辅助检查结果，综合全面分析。

总之，同学们平时要熟练掌握各种疾病的诊断要点（发病特点、好发部位、特征性和特殊表现、病程、季节性等），经常进行发散性思考，从多个角度在比较不同疾病的异同，临诊时加以鉴别，才能准确辨病。如，“瘙痒”是很多皮肤病的共同症状，但不同的疾病瘙痒往往有差异，疥疮是剧烈瘙痒，夜间或遇热加重；神经性皮炎和慢性湿疹往往是阵发性瘙痒；神经性皮炎抓后多出血，慢性湿疹抓后渗液淡黄。同时，还要虚心好学，不断查阅相关文献，不断总结积累，吸取前人或他人的经验和教训，对提高辨病水平亦非常重要。上级医师之所以能很快地准确辨病，其中一个原因是有多年临床经验，形成了一套临床诊病的思维模式，能够从众多症状、体征和检查资料中快速把握关键信息，并与相关疾病的诊断要点进行比对分析，再联想相关类似疾病进行排除鉴别诊断。准确辨病是一种能力，是受医学知识、临床经验、思维方法影响和制约的，只有在这三方面刻意锻炼，不断进行模拟训练与临床实践，才能不断提高辨病水平。

第二节　阴阳辨证

一、阴阳是外科疾病辨证的总纲

阴阳是八纲辨证的总纲，也是中医外科疾病辨证的总纲，尤其是疮疡类疾病更加重要。但外科在阴阳辨证上还有自己的特点，即根据疾病的发生、发展、症状和转归等方面的特性，多可直接辨别病症的属阴或属阳，或半阴半阳。外科重要文献多重阴阳辨证，《疡医大全?论阴阳法》则曰：“凡诊视痈疽，施治，必需先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”进一步指出阴阳在外科疾病辨证方面的重要性。

二、阴阳辨证要点

中医外科疾病的阴阳辨证重点在于局部症状，兹将辨别要点列于下表4-1。

表4－1 中医外科疾病的阴阳辨证要点

三、阴阳辨证注意事项

1．重视局部辨证和整体辨证相结合。

虽然外科病阴阳辨证以局部症状为主，但疾病往往是复杂的，个体差异较大，不能只据局部症状，还要从整体出发，全面地了解、分析、判断。以发于乳房深部的乳痈为例，初期局部皮色如常，皮温不高，肿形不显，多似阴证，实多属阳证。

2．综合分析，辨别阴阳真假夹杂。

不少外科疾病往往阴中有阳，阳中有阴，或真假难辨，需仔细四诊，详加辨别。如素体阳虚，复感外邪，变生疔疮，本多发阴症，但也有初起局部红肿热痛，则局部当属阳症，全身当属阴，治时内服宜温阳托里解毒，外治宜表热解毒。只从局部着眼，易被假象所迷惑。如流注，因病灶深在肌肉，初期局部皮色白、漫肿、隐痛，到了化脓时才微红微热，易误作阴证；实则流注化脓很快，脓质稠厚，溃后也易收口，同时伴有急性热病的全身症状，当属阳证。

3．注意阴阳的消长与转化。

疾病过程中阴证和阳证是可以互相转化的，这与病位之深浅、邪毒之盛衰、治疗用药及疾病的自身转化有关。如本为阳证疮疡，服大量苦寒泻火之剂，外敷清凉消肿解毒之药（或者使用大量抗生素后），红热疼痛等症状虽消失，但渐成木硬肿块，微红隐痛，难以消散，则是阳证转阴证或半阴半阳证的表现，多为治疗用药不当所致，应极力避免发生。临证中凡见不属典型阴证或阳证，即界于两者之间表现者，称为半阴半阳证。

总之，阴阳辨证，要掌握分析疾病的局部与整体的各种表现，通过辨病掌握疾病病机及其可能的演变，同时重视个体差异，以动态的眼光去审视辨别阴阳，才能作出全面、客观的辨证，有效治疗。

第三节  部位辨证

部位辨证，是指根据疾病发生在身体的上、中、下三个不同部位进行辨证的方法，又称“外科三焦辨证”。其思想起源于《素问·太阴阳明论》“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”，而高锦庭在首先归纳出上部多风、中部多郁和下部多湿的外科病发病特点（参见第一章）。部位辨证与内科三焦辨证相联系，但又有鲜明的外科特点，成为外科特色辨证方法之一，常与其它辨证方法综合运用。列表归纳如下：

表4－2 部位辨证比较表

注：据经络运行图来分析，正常人体经气运行的普遍规律是阴升阳降，则人体双手上举时最符合这一生理状态，故上肢归于上部，与临床实际也甚相符。

第四节  经络辨证

经络辨证是根据经络学说理论来了解局部病变与脏腑的关系，用所属经络气血之多少，来了解分析不同部位外科疾病的起发与转归的一般特点，结合疾病的发生、发展、阴阳属性等，结合药物的归经，选择合适药物，从而提高疗效的一种辨证方法。

一、人体各部所属经络

头顶：正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。

面部、乳部：总属足阳明胃经（乳头属肝，乳外属胆，女子乳房属胃经，男子属肾经）。

耳部前后：属足少阳胆经和手少阳三焦经。

手、足心部：手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。

背部：总属阳经（因背为阳，中行为督脉之所主，两旁为足太阳膀胱经）。

臂部：外侧属手三阳经；内侧属手三阴经。

腿部：外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。

腹部：总属阴经（因腹为阴，中行为任脉之所主）。

其他：如生于目部为肝经所主；生于耳内为肾经所主；生于鼻内为肺经所主；生于舌部为心经所主；生于口唇为脾经所主。

二、经络气血多少与外科疾病的关系

经络气血之多少，始于《灵枢·九针论》，明代开始用于指导外科临床。简要列表如下：

表4－3  十二经络气血多少与外科疾病辨治要点表

三、常用引经药

临床为提高疗效，还常结合经络辨证选用可引经直达病所的药物。列表如下：

表4－4  常用引经药

第五节  局部辨证

外科疾病最显著的特征在于往往有局部表现，包括局部自觉症状（痛、痒、麻木）和他觉症状（肿、脓、溃烂、肿块、皮疹等），为临床辨证提供了客观依据。外科辨证，多先从局部辨证着手，以局部症状为重要辨证依据，再结合阴阳辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等，重视整体观，审证求因，抓住证候的主要病因病机，综合分析，才能制定最佳治疗方案。

一、辨自觉症状

（一）辨痛

通则不痛，不通则痛。痛为疾病的信号，是气血凝滞、阻塞不通的一种表现，是疮疡等外科疾病中最常见的自觉症状，而疼痛增剧与减轻又常为病势进展与消退的标志。根据疼痛的不同表现、发作时间、伴随的体征、病程的阶段等，可以辨别其成因、性质，有助于疾病诊断或辨证。

1.辨疼痛原因

（1）热痛 皮色焮红，灼热疼痛，遇冷则减，遇热则剧。见于阳证疮疡。

（2）寒痛 皮色不红，不热，酸痛，得温则缓，遇寒则增。见于脱疽、寒痹、瓜藤缠等。

（3）风痛 痛无定处，走注甚速，遇风则剧。见于行痹等。

（4）气痛 攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。见于乳癖、带状疱疹等。

（5）湿痛 痛而酸胀，肢体沉重，按之出现可凹性水肿或见糜烂渗液。见于臁疮、股肿等。

（6）痰痛 疼痛轻微，或隐隐作痛，皮色不变。见于脂瘤、肉瘤。

（7）化脓痛 痛势急胀，痛无止时，如同鸡啄，按之中软应指。多见于疮疡成脓期。

（8）瘀血痛 初起隐痛、胀痛或刺痛，皮色不变或见暗褐、青紫、瘀斑。见于创伤、带状疱疹等。

2.辨疼痛发作类别

（1）卒  痛 突然发作，病势急剧，多见于急性疾患。

（2）阵发痛 时重时轻，发作无常，忽痛忽止。多见于石淋等疾患。

（3）持续痛 痛无休止，持续不减，连续不断。常见于疮疡初起与成脓时或脱疽等。

3.辨疼痛性质

（1）刺痛 痛如针刺，放射样，病变多在皮肤，如蛇串疮。

（2）灼痛 痛而烧灼感，病变多在肌肤，如疖、颜面疗、热疮、蛇串疮、丹毒、烧伤等。

（3）裂痛 痛如撕裂或刀割，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。

（4）钝痛 疼痛滞缓，病变多在骨与关节间，如流痰等。

（5）酸痛 痛而酸楚，病变多在关节间，如鹤膝痰等。

（6）胀痛 痛而紧张，胀满不适，如血肿、癃闭等。

（7）绞痛 痛如刀割，发病急骤，病变多在脏腑，如石淋等。

（8）啄痛（跳痛） 痛如鸡啄，并伴有节律性跳痛，多见阳证疮疡化脓如手足部疔疮、乳痈、肛痈等。

（9）抽掣痛 痛时扩散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳岩、石瘿之晚期。

4.辨痛肿并作

（1）先肿而后痛者，其病浅，多在肌肤，如颈痈。

（2）先痛而后肿者，其病深，多在筋骨，如附骨疽。

（3）痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，多见于流注。

（4）肿势蔓延而痛在一处者，是毒已渐聚。肿势散漫而无处不痛者，是毒邪四散，其势鸱张。

（5）肿块坚硬，如石不移，表面凹凸不平，初始不痛或微痛，后渐痛增者，多为癌性疼痛。

（二）辨痒

 痒多见于皮肤病，多有不同程度的局部表现，如皮肤脱屑、潮红、丘疹、水疱、风团等；在疮疡的肿疡、溃疡阶段也时有发生。痒的原因不一，病变的过程不同，痒的临床表现也各异。

1.辨痒的原因

（1）风胜 走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，多为干性，如风瘙痒、瘾疹等。

（2）湿胜 浸淫四窜，黄水淋漓，易糜烂，越腐越痒，多为湿性，如湿疹；或有传染性，如脓疱疮。

（3）热胜 皮疹焮红灼热作痒, 如接触性皮炎；若夹湿邪，则多见糜烂渗液，如湿疹、糜烂型足癣。

（4）虫淫 浸淫蔓延，黄水频流，痒如虫行皮中，易传染，如手足癣、疥疮等。

（5）血虚 瘙痒伴皮肤粗厚、干燥、脱屑，很少糜烂渗液，如神经性皮炎、慢性湿疹等。

2.以病变过程来辨

（1）肿疡作痒  ①肿疡毒势炽盛，病变有发展的趋势时。如有头疽、疔疮初起，局部肿势平坦，根脚散漫，尚未化脓之时，可有作痒的感觉。特别是疫疔，只痒不痛，则病情更重。②病变有消散趋势时。如乳痈等治疗后局部肿痛已减，余块未消之时，也有痒的感觉，这是毒势已衰，气血通畅的表现。

（2）溃疡作痒 如痈疽溃后，肿痛渐消，忽然患部感觉发热奇痒，常由于脓区不洁，脓液浸渍皮肤，护理不善所致；或因外用药物等引起皮肤过敏而痒；或于腐肉已脱、新肌渐生之际，而皮肉间感觉微微作痒，是毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，将要收口的佳象。

（三）辨麻木

麻木是由于气血失调或毒邪炽盛，以致经脉阻塞，气血不达，肌肤失养而成。病因不同，表现各异。如疔疮、有头疽坚肿色褐，麻木不仁，伴有较重的全身症状，为毒邪炽盛，壅塞脉道，气血不运，常易导致走黄和内陷；如麻风病患部皮肤增厚，麻木不仁，不知痛痒，为气血失和；脱疽早期患肢麻木而冷痛，为气血不畅，脉络阻塞，四末失养所致。

二、辨他觉症状

（一）辨肿

肿是由各种致病因素引起的经络阻隔、气血凝滞而形成的体表肿胀的表现。肿势的缓急、集散程度，常为判断病情虚实、轻重的依据。体质及病原不同，肿也往往有差异。

1.辨肿的性质

（1）热肿 肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧。常见于阳证疮疡，疖、疔、痈、丹毒等。

（2）寒肿 肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮温低，常伴酸痛，得暖则舒。常见于冻疮、脱疽等。

（3）风肿 发病急骤，漫肿宣浮，或游走无定。常见于痄腮、大头瘟等。

（4）湿肿 皮肉重垂胀急，深按凹陷，指起难复，如股肿；或肿胀光亮，黄水浸淫皮肤，如湿疮等。

（5）痰肿 肿软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，皮色不变，皮温如常。常见于瘰疬、脂瘤等。

（6）气肿 皮紧内软，按之凹陷，抬手即起，似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。常见于气瘿、乳癖等。

（7）瘀血肿 肿而胀急，发病较快，色初暗褐，后转青紫，渐变黄消退。也有血肿染毒、化脓而肿。

（8）脓肿 肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。常见于化脓性疾病，如乳痈等。

（9）实肿 肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。

（10）虚肿 肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能托毒之疮疡。

2.辨肿的病位与形色

由于局部组织有疏松和致密的不同，深浅不同，肿的情况也有差异。表浅部位，如皮毛、肌肉之间者，多色红，肿势高突，根盘收束，肌肤焮热，发病较快，并易脓、易溃、易敛；手指部因组织致密，故局部肿势不甚，但其疼痛刷烈；病发手掌、足底等处，组织较疏松，肿势易于蔓延；在筋骨、关节之间，发病较缓，并有难脓、难溃、难敛的特点；病发皮肉深处，肿势平坦，皮色不变者居多，至脓熟仅透红一点；疮疡发于人腿部由于肌肉丰厚，肿势虽甚，但外观可不明显；而颜面疔疮等则显而易见。

若脓未溃时，由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，可能是走黄内陷之危候。

（二）辨肿物

肿物是指体表或体内异常出现的增生性的有形团块，如肿块、结节、囊肿等。肿物大小不一，形状各异，有的发于皮下，不易察觉，用手才能触及。由于肿物发生部位及形态不同，其成因、治疗方法及转归也各异，特别需要仔细辨认。遇肿物，要辨清其性质（实性、囊性、良性、恶性）、位置、大小、形态、质地、活动度、边界、疼痛等。

1．性质  肿物多种多样，临诊与辨别其性质。肿块是指体内比较大的或体表显而易见的实性肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。结节是相对肿块而言，大者为肿块（直径一般大于2cm），小者为结节，多为圆形、卵圆形、扁圆形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相连成串。肿块如疼痛则多伴有感染；生长缓慢、不红不肿的结节，多考虑良性；对不明原因增长较快的肿块，应尽快手术治疗，必要时应作病理检查。囊肿是指肿物内包裹着液体、黏稠物质等的囊性结构样增生物，如脂囊瘤、皮脂腺囊肿、腱鞘囊肿。

2．位置 有些肿物特别需要确定其生长的位置，以决定其性质及治疗方法。如蔓状血管瘤看似位于体表，却多呈哑铃状，很可能外小内大，深层部分可以延伸到人体的骨间隙或内脏间隙，术前诊断不清，术中往往措手不及。一些肿物在检查时应选择不同体位或做一些动作，方可清楚地触及到肿块；另外，对某些较深的肿物则需要借助B超等仪器来检查。

3．大小 测量记录肿物大小的变化，是观察治疗效果的客观依据。有些囊性变或出血性肿物随时间变化而增大，要随时观察其大小。有时可用常见实物（如黄豆、花生米、核桃、鸡蛋等）来形象描述肿物的大小，必要时可用B超测量肿物大小。

4．形态 常见的肿物形态特征有扁平、扁圆、圆球、卵圆、索条状、分叶状及不规则形态等。良性肿瘤因其有完整包膜，触诊时多表面光滑，而恶性肿瘤多无包膜，所以表面多粗糙，高低不平。

5．质地

质地是判断肿物性质的重要依据。如骨瘤或恶性肿瘤质地多坚硬如石；脂肪瘤则柔软如馒；囊性肿块按之柔软等，但囊内张力很大时，触诊也很硬韧。

6．活动度 活动度对确定肿块的位置或性质有重要意义。如皮内肿块可随皮肤提起，推移肿块可见皮肤受牵扯；皮下肿块可在皮下移动，无牵拉感。良性肿物多活动度好，恶性肿物活动度较差，但有些肿物不活动或活动度极小，却不一定是恶性，如皮样囊肿，镶嵌在颅骨上，致颅骨成凹，推之难移。

7. 界限 指肿物与周围组织间的关系。非炎症性、良性肿块常有明显界限，而恶性肿块呈浸润性生长，与周围组织融合，常无明显界限。炎性肿块或良性肿块合并感染，或良胜肿块恶变时，均可由边界清楚演变为边界不清，临证中应综合分析，予以鉴别。

8．疼痛 一般肿块多无疼痛，恶性肿块初期也很少疼痛。只有当肿块合并感染，或良性肿瘤出现挤压症状，或恶性肿瘤中、后期出现破溃或压迫周围组织时可有不同程度的疼痛。

（三）辨脓

脓是疮口溃烂流出的黄色、黄绿色或黄白色的粘液，是外科疾病中常见的病理产物，因热胜肉腐蒸酿而成。及时正确辨别脓的有无、脓的深浅、脓液性质、色泽、气味等变化，有助于正确判断疾病的预后顺逆，选择合适的治疗方法，是外科疮疡发展与转归的重要环节。准确辨脓是外科基本功。

1.成脓的特点

（1）疼痛  阳证肿疡，成脓时疼痛加剧，呈跳痛或鸡啄样痛，拒按；老年体弱者，反应迟钝，痛感缓和；阴证脓疡则痛热不甚而酸胀明显。

（2）肿胀  皮肤肿胀，皮薄光亮为有脓。深部脓肿，皮肤变化不明显，但胀感较甚。

（3）温度  阳证脓疡，与周围正常皮肤相比，局部皮温增高。

（4）硬度  肿块已软为脓成。《外科理例》：“按之牢硬未有脓，按之半软半硬已成脓，大软方是脓成。”

2.辨脓的方法

（1）按触法  用两手食指的指腹轻放于脓肿处，间隔适当的距离，然后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有一种波动的感觉，这种感觉称为应指。经反复多次及左右相互交替试验，若应指明显者为有脓。

（2）透光法  即以患指（趾）遮挡住手电筒的光线，观察透光情况，正常为均匀透亮，若见局部有深黑色的阴影即为有脓。脓液积聚部位不同，其阴影可在其相应部位显现。此法适用于指、趾部甲下的辨脓。

（3）点压法  在手指（趾）部，当病灶处脓液很少的情况下，可用点压法检查，简单易行。用火柴头大小的圆钝物，在患部轻轻点压，如测得有局限性的剧痛点，即为有脓。

（4）穿刺法  若脓液不多且位置较深，用按触法难以辨脓时，可用注射器穿刺抽脓，以确定是否有脓，同时可采集脓液标本，进行培养和药物敏感试验。操作时严格无菌操作，选定痛点明显处为穿刺点，局麻后负压进针，注意进针的角度和深度，边进边吸，若见脓液吸出，即可确定脓肿的部位。若一次穿刺无脓，必要时可重复穿刺。

（5）B超法 B超操作简单、无损伤，可较准确地判定脓肿的部位、大小等，可引导穿刺或切开排脓。

3.辨脓的深浅

切开引流前应确认脓肿的深浅，进刀时，若浅者深开，易损伤正常组织，增加患者痛苦；深者浅切，则脓出不畅。浅部脓疡，肿块多高突坚硬，中有软陷，或皮薄焮红灼热，或轻按即痛而应指。深部脓疡，肿块多散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮肤不热或微热，不红或微红，重按方痛而应指。

4.辨脓的形质、色泽和气味

（1）脓的形质 脓稠厚者，为元气充盛；淡薄者，为元气较弱。如先出黄白稠厚脓液，次出黄稠滋水，是将敛佳象；若脓由稠厚转为稀薄，体质渐衰，为一时难敛。

（2）脓的色泽 如黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足，为佳象；如黄浊质稠，色泽不净，为气火有余，尚属顺证；如黄白质稀，色泽洁净，气血虽虚，未为败象；如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨之可能；如脓中夹有瘀血者，为血络损伤。

（3）脓的气味  质稠，略带腥味者，多为顺证；质薄，腥秽恶臭者，多为逆证，常为穿膜损骨之征。脓如蟹沫者，为内膜已透，常难治。

（四）辨溃疡

1.辨色泽

阳证溃疡，色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易敛，知觉正常；阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛，不知痛痒。如疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿势扩散，多为疔疮走黄之象。若疮面腐肉已尽，而脓水稀薄，新肉不生，状如镜面，光白板亮，为虚陷之证。

2.辨形态

化脓性溃疡，疮面边沿整齐，周围皮肤微有红肿，一般口大底小，内有少量脓性分泌物。压迫性溃疡，初期皮肤暗紫，很快变黑坏死、液化、渗液、腐烂，脓液恶臭，多见于褥疮。结核性溃疡，疮口多呈凹陷形或潜行空洞或漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物，愈合缓慢或反复溃破，经久难愈。癌性溃疡，疮面多呈翻花状如岩穴，内有紫黑坏死组织，渗流血水，伴腥臭味。梅毒性溃疡，多呈半月形，边缘整齐削直如凿，略微内凹，基底面高低不平，存有稀薄臭秽分泌物。

（五）辨出血

中医外科疾病以便血、尿血最为常见，准确辨认出血的性状、部位、原因，有助于诊断、治疗。

1.便血  指血从肛门下泄，包括粪便带血，或单纯下血，有“远血”、“近血”之分。上消化道出血，多呈柏油样黑便，为远血；直肠、肛门的便血，血色鲜红，为近血。便血的颜色与出血部位、出血量以及血液在肠道内停留时间长短有关。一般柏油样黑便的形成，可由自口腔至盲肠任何部位的出血所造成，但若肠道蠕动极快时，则血色鲜红或血便混杂。乙状结肠、直肠出血，血液多附着在粪便表面，血便不相混杂；内痔便血多发生在排便时，呈喷射状或便后滴沥鲜血；肛裂多纸巾带血，鲜红而量少，并伴剧烈撕裂样疼痛；结肠癌多以腹部包块就诊，血便混杂，常伴有黏液；直肠癌多因便血求治，肛门下坠，粪便表面附着鲜红或暗红色血液，晚期可混有腥臭黏液，常误诊为痔，指诊有助确诊。另外，各种原因导致的败血症、进食黑色食物或中药等也可见有黑便，临床应根据临床表现及病史进行详辨。

2.尿血  指排尿时尿液中有血液或血块而言。无痛者为“尿血”，有痛者称“血淋”。泌尿生殖系的感染、结石、肿瘤、损伤等是导致尿血的主要原因。如肾、输尿管结石，在疼痛发作期间或疼痛后出现不同程度的血尿，多为全程血尿；膀胱尿道结石多为终末血尿；肾肿瘤常为间歇性全程无痛性血尿；膀胱肿瘤呈持续性或间歇性无痛肉眼血尿，出血较多者可以排出血块；泌尿系外伤、器械检查或手术等均可引起尿血。临床上可根据病史、体征以及其他检查，可明确出血部位。

（赖梅生）

12.下列症状哪项属于阴证表现   (       )

A．高肿突起           B．根盘收束       

C．坚硬如石或柔软如棉

D．有脓，脓质稠厚                    

E．肉芽红活润泽

13. 以下表现属于阳证的有(多选)     (        )

A. 肿胀形势高起者              B．肿胀范围不局限，根脚散漫者   

C. 肿胀局限，根脚收束者        D. 脓液稠厚者     

E. 肿块坚硬如石，或柔软如绵者

14. 疮疡化脓时，临床常见的疼痛性质是  (        )

A．阵发痛    B．持续痛    C．烧灼痛    D．胀裂痛    E．跳啄痛

15. 临床常见痒症的病因是  (         )

A．风胜、湿胜、热胜、虫淫、血虚

B．风胜、热胜、湿胜、阴虚、血虚

C．风胜、湿胜、热胜、燥胜、阴虚

D．风胜、热胜、湿胜、虫淫、阴虚

E．风胜、湿胜、热胜、血虚、火胜

16. 痰肿的临床特点是  (        )

A．肿势高突，根盘收束              

B．坚硬如石，皮色不变

C．肿势软如棉，或硬如馒            

D．皮紧内软，喜怒有变

E．皮肤漫肿，其色青紫

17.     根据三部辨证法，下面治疗正确的是（多选）    （       ）

A.颈痈用银翘散治疗          B.腋痈用柴胡清肝汤治疗

C.脐痈用黄连解毒汤治疗      D.委中毒用五神汤治疗

E.发颐用萆薢渗湿汤治疗

了解更多《中医外科学》内容，请关注微信 lmsys2013，然后点击“看微课”查看。

点击“八字命理学六爻卦”，收听我在千聊平台的串讲分享。内含有习题答案。