接诊医生：尹周安
医案整理：黄雅茹
图文编辑：杨 雪
责任编辑：朱文彦
这是一个60岁的男性患者，因“双下肢浮肿3月余，再发加重1月”前来就诊。患者长期大量饮酒数10年，2020年11月开始出现双下肢轻度浮肿，未作特殊处理，时轻时重。
近1月再次加重，遂至湘雅三医院检查：肝功能异常，彩超提示肝脏肿大，甲乙丙丁肝炎已排除。
现在症：肝病面容，面色黯黑，双下肢轻度浮肿，呈凹陷性，时有脚挛急，大便溏稀，形寒畏冷，腰痛。否认心悸胸闷。
舌 脉：舌淡嫩，苔薄白，脉弦滑。
同学们，你们觉得开什么处方呢？
防己茯苓汤。
木防己汤合茯苓甘草芒硝汤。
防己茯苓汤合肾着汤。
茵陈四苓散加干姜。
宣痹汤。
老师没有急着给我们答案，而是继续提示我们
肝硬化水肿
水气病
既是水肿，那该病人是阴水还是阳水呢？
阴水（也有同学不自信地说“阳水”）
临床上，寒热难辨。那我们就细细分析。首先患者以‘神疲、形寒畏冷、腰痛’为苦；再细察病人舌苔，苔虽黄，但舌质淡红，舌下亦淡嫩。此为阳虚水停之舌像。所以我们的处方是?
附子汤。
老师微微点头，看来方向是对了。但仍继续发问
患者双腿挛急，是什么原因所致？
寒性收引，双腿挛急；肝主筋膜，肝苦急。
首先，从西医机理分析：现代研究表明肝硬化水肿患者常常伴随低钙血症，低钙的表现之一就是肌肉挛急。
中医认为水饮停滞，筋膜失濡养，故急。本案患者以双下肢水肿为主症，疲乏不甚，无周身酸痛表现，可予真武汤，真武汤较附子汤利水之效更强。
为何尹老师要问病人有无心悸心慌呢？
此乃鉴别性问诊，若患者是心源性水肿，必有喘息气促、心悸、胸闷等表现。而患者无上述症状，且有长期饮酒史，肝脏弥漫性硬化，此乃肝源性水肿。
尹老师语重心长地和我们说
①临床诊病治病，需体察细微，辨证方准。
③辨证处方，必须有理有据，方证对应；
④临床跟诊，须打起十二分精神，紧跟老师问诊思路，诊后反复推敲，举一反三，方才有所增益。
最终答案
· 疗效反馈 ·
一周后患者前来复诊，小便量增，形寒畏冷减轻，大便溏稀、脚挛急已除。守方继进。
20210307首诊
20210314二诊
门诊学生感悟
方云龙
这次尹老师提出的问题，让我对临床有了更全面的认识。
辨寒热本身应该是一个非常基础的问题，但是我却在这个地方犯了错。通过该病人的舌头，我认为病人体质应该偏阳气亢盛，但是实际上病人整体的表现是阳气不足，因此，我就没有思考附子剂了。其次，就是选用附子剂的时候未进一步思考，该病人双下肢水肿生，此时应该选用真武汤效用更好，但是当时没有把知识串联起来。
总之，看病应当保持知识的关联性与灵活性，需要我多多实践。
02
第一反应就是寻找利水方，于是想到了《金匮要略》水气篇的条文：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主治。但是忘记了结合其他症状，只是单方面考虑了利水，辨证不全面。
吴英臣
患者下肢浮肿，病属水气，病性属虚属寒在里。又见腰痛，考虑太阴虚寒，水湿不化，浸淫肌肉，泛于皮腠，用方防己茯苓汤发汗利小便，肾着汤健脾除湿。尹师在辨证时，则是充分考虑了病症证同治与邪犯三阴之程度，辨为阳虚水泛之真武汤证，用入少阴的制附子，更具针对性和精准度。
“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失。”
肝硬化患者，虽“阳虚证”患者少见，但“有是证，用是方”，否则将失治误治，贻误病情。像这样的“临床思路”点拨在门诊常有之，从书本中汲取营养，在老师的临诊中增强中医自信、积累临证经验、拓展临床思维。
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文章标题：医案辨证论治纸上得，门诊教学方躬行发布于2021-05-10 11:25:45
