基于“以方测证”论《伤寒论》《金匮要略》辨证论治思维--四柱八字,命理,八字命理,六爻占卜,命理百科-寅午文化

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基于“以方测证”理论，通过《伤寒论》和《金匮要略》方证与条文的编列顺序，分析阴阳、表里、寒热、虚实、气血等方面并论述辨证论治的具体过程。

【摘要】一切事物都是矛盾的统一体，都包含有相互矛盾的两个方面，疾病亦是如此。阴阳、表里、寒热、虚实、气血是疾病矛盾的相对特性，了解疾病在表在里、是寒是热、兼虚兼实、气分血分等相互对立的两个方面，是辨证论治的核心内容。基于“以方测证”理论，通过《伤寒论》和《金匮要略》方证与条文的编列顺序，分析阴阳、表里、寒热、虚实、气血等方面并论述辨证论治的具体过程，即分析四诊资料，抽丝剥茧，去伪存真，找出确定的证，开出对应的方。

辨证论治是中医学的特色之一，其出于《黄帝内经》，成型于《伤寒论》和《金匮要略》。因此探讨辨证论治必首推张仲景之说。然而两书中大多数症状是疾病当下的表现情况，并非疾病的本质，而是疾病本质的外在表现，加上张仲景文简意深，因此，研究《伤寒论》和《金匮要略》中的辨证论治思想，需要基于“以方测证”理论，条文与方证互参。认识疾病在于证，治疗疾病在于方，方与证相合才能治疗疾病。

“以方测证”最早应用于《伤寒论》与《金匮要略》方证条文的研究中。因书中没有直接阐述疾病的证，但通过分析书中描述的症状，再结合治疗疾病的方，就可以推测出疾病的证。目前，研究《伤寒论》与《金匮要略》“方证对应”含义的医家较少。本研究基于“以方测证”理论，对《伤寒论》与《金匮要略》的条文和方剂编列分析解释，旨在通过表里、寒热、虚实、阴阳、气血等方面阐述书中辨证论治思维。

1 《伤寒论》与《金匮要略》中的辨证论治思维

1.1 表里

《伤寒论》中有半表半里，然表里又是相对的，对于表证来说，半表半里属里证，对于里证而言，半表半里属表证，分清表里对疾病的治疗有重要意义。一般而言，里实兼表，治疗先解表后攻里（如第106条桃核承气汤、152条十枣汤、164条大黄黄连泻心汤）；里虚兼表，可表里同解（如第40条小青龙汤、146条柴胡桂枝汤、163条桂枝人参汤）；桂枝加大黄汤证当属单纯的里证；里虚急者舍表救里（如第91、92、225、372条四逆汤）。

目前普遍认为《伤寒论》与《金匮要略》均体现八纲辨证，如方隅在《医林绳墨》中指出：“仲景治伤寒……无出乎表里虚实阴阳寒热，八者而已”。从方剂的角度来看，《伤寒论》太阳病上篇第一方为桂枝汤，为表证之方；而太阳病上篇结束时的第29条则是桂枝汤误治后的甘草干姜汤、调胃承气汤、四逆汤，三者皆为里证之方；其次第25、26条均为服桂枝汤后的情况，前者续服桂枝汤，后者改服白虎加人参汤，前者为治疗表证，后者为治疗里证；另有第73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”，同一条文出现了两个方剂，前者治疗膀胱蓄水证为表证，后者治疗胃脘停水证为里证；《伤寒论》中还有关于柴胡汤“但见一证便是”之用法，而《金匮要略》第十七篇中的四逆汤与小柴胡汤两者为相邻条文，均具有呕而发热的相同症状，其前方治疗里证，后方治疗表证，如果四逆汤证误用小柴胡汤治疗则有“促命期”之危险。

由此可见，辨证开方不可不辨表里，既要有能够分清表里的细心，也要有“但见一证便是”的胆大，二者相互结合，治病才能恰如其分。张仲景将相同症状条文分为表里两者不同情况，从前后相邻条文相同情况分出表里两方，以及从太阳病上篇开头与结尾相互呼应表里之分辨，于无字之中重点突出了对于疾病的表里分析，暗示在看到疾病表证的时候，要反过来思考是否有里证，在确定里证之后，还要反过来推断患者的症状是否都符合里证，反复思考分析，判断疾病的内在本质，是单纯表证，还是单纯里证，又或是表里相兼之证及里急等情况，以上所述体现了表里辨证论治的具体过程。

1.2 寒热、阴阳

《中庸》曰：“知所先后，则近道矣。”分清表里对疾病治疗先后有重要意义，而分清疾病的寒热则是临床辨证选方用药的关键所在。《黄帝内经》有云：“善诊者，察色按脉先别阴阳”，“阳盛则热，阴盛则寒，寒者热之，热者寒之”。由此可见，寒热从某种程度上类似于阴阳。虽然《伤寒论》中的寒热与八纲辨证中的寒热有所区别，前者是患者的症状和自我感受，后者则是疾病的本质，但是后者是由前者发展演化而来的，具体的演化仍然可以从方剂的角度来看，如《伤寒论》第63条麻黄杏仁甘草石膏汤与第64条桂枝甘草汤，两方均是治疗疾病发汗后出现的变证，前者为治疗热证，后者则治疗寒证；第154条大黄黄连泻心汤与第155条附子泻心汤，两方均为治疗心下痞，前者为治疗上热证，后者则治疗上热下寒证；第370条通脉四逆汤与第371条白头翁汤，两方均为治疗下利，前者治疗寒证下利，后者治疗热证下利；还有《金匮要略》第十七篇中的四逆汤与小柴胡汤两方为相邻条文，前者治疗里寒证，后者治疗寒热错杂证，此篇还有栀子豉汤和通脉四逆汤两方为相邻条文，均为治疗下利后有热象的情况，前者治疗热证，后者治疗真寒假热证。

读条文可知小柴胡汤与四逆汤、栀子豉汤与通脉四逆汤不难鉴别，也不容易误用。然而张仲景却将这些非常容易鉴别的方剂前后排列，细读研究，可知张仲景之意有二：一者以上方剂相互误用后果严重，尤其是四逆汤证而误用小柴胡汤或栀子豉汤治疗，容易发生不可挽救的后果；二者则是着重强调疾病的寒热之分，尤其是热极似寒和寒极似热的特殊情况，需要透过现象抓住本质。《伤寒论》和《金匮要略》中的寒热与八纲辨证中寒热的具体演化可以从书中条文排布尤其是方剂的排列中窥探一二，如第63与64条，154与155条所示，疾病出现类似情况而用寒热不同之方剂，从中仔细推敲斟酌就可以看出分析疾病时的寒热之分，同时亦可发现疾病出现单独的某一症状并不具有确定的寒或热，而是既可以对应寒，也可以对应热，这就是张仲景通过方剂的排列而暗示的寒热之分对疾病诊治的重要性。临床上治疗疾病必须要判断寒热，要从四诊收集的资料中仔细地思索分析，是单纯的寒证还是单纯的热证，或是寒热错杂，寒多还是热多，此过程即为寒热辨证过程。

1.3 虚实

《黄帝内经》云：“虚则补之，实则泻之”。临证之时是实多虚少还是虚多实少，补虚为主还是泻实为主，直接关系到治疗的成败。因此临床需要分清楚疾病的虚实。张仲景对虚实之分辨的表达同样隐藏在方剂排列之间，如《伤寒论》第68条芍药甘草附子汤与第70条调胃承气汤，两方均为治疗发汗后病不解的情况，前方治疗虚证，后方治疗实证；第322条大承气汤与第323条四逆汤，两方均治疗少阴病，前者治疗实证，后者治疗虚证；第374条小承气汤与第375条栀子豉汤，两方均为治疗下利，前者治疗实证，后者治疗虚证；以及《金匮要略》第十篇部分方剂排布为厚朴七物汤、附子粳米汤、厚朴三物汤/大柴胡汤/大承气汤、大建中汤、大黄附子汤，其治疗对应证型为实证、虚证、实证/实证/实证、虚证、实证，大多是一实一虚交替出现。

由此可见，《伤寒论》和《金匮要略》两书对于虚实之分是非常重视的，讲虚就讲实，讲实就讲虚，在这虚实之间来回反复，最终的目的在于让人分清虚实。《医宗必读》有言：“不善学者，师守真而过，则偏于苦寒；师东垣而过，则偏于升补；师丹溪而过，则偏于清降”。所以临床上不及和太过的治疗都应该避免，偏虚或偏实也应当戒除。而这就需要在虚实之间反复分析，尤其是在“至虚有盛候”或“大实有羸状”的真假之间，更需要既从整体考虑，又要兼顾局部特点，尤其是一些典型的特点，如自利清水的大承气汤证等，细心大胆地抓住疾病虚实，方能药到病除。

1.4 气血

《丹溪心法》有云：“气血冲和，百病不生”。气血辨证亦是《伤寒论》的辨证核心。中医学将气血分为多种情况，然本研究将疾病分为气血两种情况，如同寒热、虚实、表里一样。八纲辨证中表里是分辨疾病的外内和浅深，然而在单纯的里证中仍然需要分辨疾病的深浅，八纲辨证未将其具体区分，而气血辨证正好补充了这一缺陷。一般而言，气属阳偏外，气病偏浅，血属阴偏内，血病偏深。气血不仅表示疾病的浅深，同时还规范着遣方用药，如朱丹溪治病补气常用四君子汤，补血常用四物汤。而气血分辨同样深刻体现在《伤寒论》和《金匮要略》的无字之中，如《伤寒论》中第123条调胃承气汤与第124条抵挡汤，前者为治疗气病，后者为治疗血病；第236条茵陈蒿汤与第237条抵挡汤，前者为治疗气病，后者为治疗血病，并提示此处气血分辨的关键在于小便，小便不利者属气，小便自利者属血；第350条白虎汤与第351条当归四逆汤，二者均为治疗厥证，前者为治疗气病，后者为治疗血病；《金匮要略》第二十篇方剂排列为桂枝汤、桂枝茯苓丸、附子汤、芎归胶艾汤/当归芍药散、干姜人参半夏丸、当归贝母苦参丸、葵子茯苓散、当归散、白术散，其治疗对应的气血之分是气分、血分、气分、血分/血分、气分、血分、气分、血分、气分，是一气一血交替排列，细细品味如此精心排列的方剂顺序，不难看出气血分辨之重要性，也可以看出气血分辨就隐藏在这些方剂排列之间，是张仲景暗藏的辨证论治思维。临床诊疗时，要分清疾病在气还是在血，或是气血同病，气病多还是血病多，这些都需要认真分析，也是《伤寒论》和《金匮要略》无形中重点强调的问题。

2 结语

《伤寒论》中对于表里、寒热、虚实、气血的描述不如《金匮要略》周密而集中，更多的是散在于各篇之中，但其表达的辨证论治思维却有过而无不及，尤其是大承气汤证的可下、不可下与急下，如果只看到可下，则有下之太早成结胸之患，或不该下而下成坏病之变证。然既看到可下，也看到不可下，看不到急下，则容易下之太晚，该下而不下，贻误病机，同样不可取。大承气汤的可下、不可下和急下之间就充满了辨证论治思维，临床应在各种症状的变化之中，只有抓住其不变的根本，才能恰当地使用大承气汤。姜建国认为《伤寒论》最大的特点就是“述变”，相同的方剂有完全不同的症状，单独的脉迟、烦躁、厥证、口渴、腹痛、身痛都不是只对应着一种情况，而是存在着“常”和“变”两种情况，脉迟可能为寒也可能为热，腹痛可能在表也可能在里，烦躁可能属虚也可能属实，身痛可能在血分也可在气分。由此可见，《伤寒论》最终表达的是一种对立变化的思维，即患者的自我感受、疾病的外在表现以及四诊收集的每一个单独症状的内在本质都是变化的，所有这些单独的症状和体征背后都没有确定的表里、虚实、寒热、气血。

《金匮要略》中也可以看出辨证论治思维，并且表现更加集中，如第二篇治疗痉病的方剂即有表里虚实之分：瓜蒌桂枝汤和葛根汤均为治疗表证，而前者为治疗表虚，后者为治疗表实。然瓜蒌桂枝汤和葛根汤为治疗痉病在表，大承气汤则治疗痉病在里。第十篇治疗腹满腹痛的方剂可分寒热虚实，如厚朴七物汤治疗实热腹痛，附子粳米汤治疗虚寒腹痛。分析第二十篇治疗妇人妊娠病的方剂，桂枝汤治疗气分表虚证，桂枝茯苓丸治疗血瘀里实证，有气血、表里、虚实之分；附子汤对比桂枝茯苓丸则有气血、虚实之分，前者治疗气分虚证，后者治疗血分实证；附子汤与芎归胶艾汤则有气血、寒热之分，前者治疗气分虚寒证，后者治疗血分虚热证。《金匮要略》不仅论述了望闻问切四诊收集的每一个单独资料的本质都是变化的，同时还阐明了每一种疾病的内在本质也是变化的，湿病可在表也可在里，腹痛有虚寒也有实热，肠痈既有在气分偏于寒证的薏苡附子败酱散证，也有血分偏于热证的大黄牡丹汤证。

因此，治疗疾病既不能简单地对照条文描述的症状和体征来开具处方，也不能机械地套用某病用某方或某方治某病，而是应该仔细认真分析四诊收集的资料，抽丝剥茧，去伪存真，由表及里地找出疾病内在的表里、虚实、寒热、气血，找出确定的证，开出对应的方，这就是《伤寒论》和《金匮要略》中暗藏的辨证论治过程。当然以上只是简单地分析了一部分条文和方剂，其中虚实、寒热、表里、气血之分也是相对而言的，在许多方剂的证型中真实的情况往往是虚实寒热错杂，表里气血兼顾，虽然有些差别，但其辨证论治思路是相通的，都可以应用于临床并取得疗效。表里、虚实、寒热、气血的辨证论治思维始终贯穿在《伤寒论》和《金匮要略》之中，每一个症状、体征背后，综合起来都有一个不变的证，从变化的症状和体征中分析判断出背后确定的证的过程，体现了中医灵动的辨证论治思维，以变求不变，以不变应万变，如此才可以做到观其脉证，知犯何逆，随证治之。

编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2021年第2期，查看整期内容请六爻占卜“八字命理学六爻卦”。

责任编辑：吴素芹

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