如此难治的“贫血”，需从“脾肾”论治

业师裴正学教授系国内著名的中西医结合专家，幼承庭训，博综岐黄，于血液病，尤为精专，兹将其治疗再生障碍性贫血之经验总结如下。

 辨病辨证合参 

再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血干细胞、造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭，出现以全血细胞减少为主要表现的疾病。

属中医“虚劳”、“虚损”、“血虚”、“血证”等范畴。

裴师认为，在诸多病因中，先天不足、药毒、疫毒为其主要病因；虚损虽在脾肾二脏，但病位却在骨髓，髓腔空虚，气血难以化生是其主要病机。

疾病发展为虚、劳、损、极连续过程，外在表现为气血阴阳虚极。

因其病位在骨髓，且以全血细胞减少为特征，故辨病主要辨别骨髓及末梢血象中白细胞、红细胞及血小板减少的程度，并以此作为临证拟方的主要依据。

与血液系统其他疾病相对而言，再生障碍性贫血的诊断及疗效标准明确，治疗上的缓解指标清楚，检验的方法比较方便等，都为辨病论治增添了科学依据，也是突破再生障碍性贫血防治难关的有利条件。

又因其病变主要涉及脾肾两脏，外在表现主要为气血阴阳虚极，故辨别脾肾气血阴阳虚、劳、损、极孰重孰轻是辨证论治的主要内容。

西医辨病的长处在于能够从微观上注意到病原的致病性和局部反应，中医辨证的长处在于能够从宏观上注意到机体的统一性和全身反应。

单一的辨病论治或单一的辨证论治均不能取得理想的治疗效果，只有将二者有机地结合，做到宏观与微观相结合、病原观与机体反应观相结合、整体观与局部观相结合，才有利于全面掌握病情，提高疗效。

鉴于此，裴师在长期的临床实践中，提出了“壮阳升白，养阴升板，补气养血升红”的朴素概念，验之临床，辄可取效。

提升白细胞多用肉桂、附片、苦参、党参、补骨脂、鸡血藤、黄芪、西洋参、小茴香等；

提升血小板多用玉竹、黄精、大枣、生地、阿胶、龟板胶、连翘、土大黄等；

提升红细胞多用归脾汤、人参养荣汤、太子参、人参须、党参、黄芪、何首乌、山萸肉、龙眼肉、鸡血藤、女贞子、旱莲草等。

 健脾补肾权变 

《素问·五运行大论》曰：“肾生骨髓”。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。

基于以上论述，裴师提出肾主骨髓、脾主末梢的概念，认为骨髓渐成于胎中，末梢之血萌动于产后。

欲使再生障碍性贫血患者之骨髓象获得改善，当从补肾着眼，体会到六味地黄汤确能调节骨髓造血功能，其中山萸肉用量大至30g，作用似明显。

欲使末梢血象获得改善，当以健脾益气为主，首选归脾汤，方中龙眼肉用量大至30g，则疗效更佳。

健脾与补肾孰轻孰重，当以临床辨证为依据。

一般而言，小儿及青壮年患者，元气多未亏损，应以健脾为主，补肾为辅老年患者，元气大多亏虚，则以补肾为主，健脾为辅。

且新病重健脾，久病重补肾，健脾补肾权变，较单纯健脾或补肾可明显提高疗效。

同时，裴师还遵明代绮石“有形之血难以骤生，无形之气须当急补”及《内经》阴阳互根之旨，养血勿忘益气，益气不忘养血；温阳兼顾养阴，养阴顾及温阳；急性者急固元阳以治标，慢性者健脾补肾以固本，以期气血双补，阴阳相济而取效。

补气药中首选太子参，裴师谓“此物味淡气雄，可入血分”。其次是吉林参、北沙参、党参、黄芪等。其中吉林参价昂，以人参须代之，裴师谓“须者形尖气锐，径入血分”。

又因气为阳之根，气虚既久，必致阳虚，故在补气药中，辄加仙灵脾、补骨脂、菟丝子、沙苑子等壮阳之品，每能相得益彰。经济条件允许者，配合鹿茸3g极细末冲服则效更佳。

 扶正祛邪相兼 

益气健脾与补肾壮阳为治疗再生障碍性贫血固本之大法，但由于再生障碍性贫血的基本病理机制在于骨髓多能造血干细胞及微环境损伤，以及免疫机制的改变，故在疾病过程中常见瘀血及易出现感染发热、出血等证候。

瘀血既可作为发病原因，又可在病变过程中产生。瘀血停滞体内，阻滞经络，气血运行不畅，败血不去，新血不生；气血亏虚日久，因虚生瘀，则加重血虚，引发出血。

故临床上除见脾肾两虚、气血不足的表现之外，尚有瘀血内阻的见证。

对此，裴师临证时常在健脾补肾的基础上，加入当归、鸡血藤、丹参、赤芍、红花等活血化瘀之品，同时冲服破血逐瘀的水蛭粉10g，则能增加患者之恢复速度，促进疾病向愈。

然当出现感染发热、出血等证候时，往往病情较急，多见一派内火炽盛、热迫血行之表现。此时除气虚不摄者用健脾益气摄血法为主之外，裴师力主泻火凉血以急则治其标，认为三黄泻心汤乃再生障碍性贫血泻火、止血之首方。

此方一派苦寒，直折实火，寓止血于泻火之中，辄加生地20g，意在凉血，使其止血之力更大；加生石膏30~60g，使其泻火之力更强。

同时提出“缓则健脾补肾，急则泻火凉血”的经验，以扶正不忘祛邪，标本兼顾，故而疗效显著。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《夏小军医学文集》，夏小军著，甘肃科学技术出版社出版，2007.1，本文刊登于《中医杂志》2006年增刊，同年在成都召开的全国中医药研究与临床经验学术交流会议上大会交流。转载请注明出处。

图书介绍：

《明清十八家名医医案》

内容简介：

《明清十八家名医医案》共收明清两代十八位著名医家的二十一部医案。其中明代名医四人，即汪机（石山）、孙一奎（文垣）、喻昌（嘉言）、李中梓（士材）；清代名医十四人，即高斗魁（鼓峰）、尤怡（在泾）、徐大椿（灵胎）、薛雪（生白）、吴瑭（鞠通）、王士雄（孟英）、程文囿（杏轩）、蒋宝素（问斋）、谢星焕（映庐）、费伯雄（晋卿）、王泰林（旭高）、陈莲舫（秉钧）、张聿青（乃修）、余景和（听鸿）。这二十一部医案即是他们医疗实践的真实记录。医案中保存下来的极其丰富的宝贵临床经验，至今仍有很高的实用价值。本次出版，精心校点，以满足广大中医临床工作者及中医药爱好者的需要。