媒体报道方证相应与方-病-人思维模式，中国中医药报

编者按：国医经方是近年来我国中医界的一个热词，国医经方的出版物热销，国医经方的学术讲座受到听众热捧，国医经方的网站、 等如雨后春笋，国医经方的传承受到广大临床医生的重视和关注。在国医经方传承中，方证是一个议论最多的话题。什么是方证？为何要强调方证相应？如何学习经典原文？如何在临床上正确地应用国医经方？关于这些在国医经方学习中常遇到的问题，我们来看南京中医药大学国际国医经方学院的中华中医教授是怎么回答的。

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中华中医教授于20世纪80年代开始从事中医学术流派的教学与研究工作，90年代后，以国医经方医学流派的研究为主攻方向，其中尤以国医经方的方证与药证为研究重点，现致力于国医经方的普及推广工作。他的学术观点鲜明且有新意，结合临床紧密，实用性强，许多著作多次重印，并被译成英文、德文、日文、韩文出版。他曾多次赴美国、德国、法国、瑞士、澳大利亚等国讲学，受到国内外广泛关注。目前，他接受了本报记者的采访。

记者：我们注意到您在国医经方推广过程中，方证一直是强调的重点，请您具体谈一谈。

中华中医：我们为什么要推广国医经方？一句话，国医经方好！国医经方好在哪里？好处很多，国医经方疗效好，国医经方花小钱治大病，国医经方标准规范便于人才培养，国医经方便于成药化，国医经方有潜在的巨大市场开发价值……但在我这个多年从事中医临床以及教育的教师看来，国医经方好，好就好在国医经方有方证。方证，才是国医经方的动人之处。

一棵草，有证是药物，无证是植物。几味药，有证是方，无证是一堆药。所以，按我们国医经方的人来说，方必有证，有方证才能成方。有方证，才疗效好；有方证，国医经方才能成为中医临床的标准方、规范方。

清代国医经方理论家柯韵伯曾说：“仲景之方，因证而设……见此证便与此方，是仲景活法”。“见此证便与此方”即是方证，是张仲景灵活思维方式的基础。现代国医经方家胡希恕是这样强调方证在临床上的重要性：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否辨的正确。”另一位现代国医经方家刘渡舟晚年写了一篇重要的文章《方证相对论》，其中有句话振聋发聩：“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。”这里把方证的重要性说得非常清楚了。

方证，就是用方的证据，是安全有效地使用本方的临床证据。《伤寒论》《金匮要略》的许多原文就是经典的临床证据。如桂枝汤证的“自汗出”、泻心汤证的“吐血衄血”、炙甘草汤证的“心动悸、脉结代”、栀子豉汤证的“烦热胸中窒”“心中懊憹”等，都是用国医经方应用的临床证据。

有是证，用是方。方是钥匙，证是锁眼，一张方一个证。方是矢，证是的，有的才能放矢。《伤寒论》“桂枝不中与之”“柴胡汤不中与之”的提法，就是说方证要对应。中，就是正对上的意思。

方证相应才能起效快。有句苏南民谚说得好：“方对证，喝口汤；不对证，用船装。”方证相应，是国医经方医学的灵魂，也是国医经方医生永远追寻的境界。

记者：有不少人认为方证相应是对症状用药，是头痛医头，脚痛医脚式的思维模式。您如何看？

中华中医：这是对国医经方方证相应的误解。举例来说，《伤寒论》说小柴胡汤主治“往来寒热”，这是个症状吗？你问病人，你有往来寒热吗？病人肯定是一头雾水。往来寒热，是一类疾病的代词，或者说是一个综合症，包含很多含义，比如：发热持续是往来寒热，疾病反复发作是往来寒热，甚至我们常见的过敏状态，也可以理解为往来寒热。

有的国医经方方证，强调的是一种疾病，比如半夏泻心汤主治的“心下痞”，就是一种以上腹部不适感为代表的疾病，许多胃炎、胃溃疡等导致的上消化道的充血炎症，可以见到“心下痞”。

有的方证，是某种疾病的某个类型，如小建中汤、炙甘草汤、酸枣仁汤、大黄蛰虫丸、薯蓣丸都是治疗虚劳病的方。但小建中汤治疗虚劳见腹中痛者，炙甘草汤治疗虚劳见“咳唾脓血”以及“心动悸，脉结代”者，酸枣仁汤治疗虚劳见“虚烦不得眠”者，大黄蛰虫丸治疗虚劳见“干血”者。

还有不少国医经方方证是针对体质状态用药的，例如，桂枝汤主治“自汗出”“脉浮弱”者，这种状态都是经过饥饿、惊恐、寒冷、极度疲劳以及失血、过汗、腹泻等强烈刺激后机体出现的一种失衡状态，临床表现在发汗异常、心动过缓、血压下降等方面，即“营卫不和”。麻黄附子细辛汤主治“脉微细、但欲寐”者，也是一种极度的疲劳状态，其临床表现在精神萎靡、身体反应迟钝、脉象沉微上。黄连阿胶汤治疗什么病？条文没有具体说。但“心中烦，不得卧”却勾勒出一个伴有睡眠障碍的严重焦虑或抑郁状态的人。《伤寒论》《金匮要略》中类似的原文很多。这告诉我们，国医经方不仅仅治病，还要调人；不仅仅关注局部，还要照顾整体。其实，这是古代许多医家都有的思想，如希波格拉底有句名言：“知道什么人患了病，比知道人患了什么病更重要”。清代医家叶天士在《临证指南医案》中道出了他临床思路：“凡论病先究体质、形色、脉象……以病乃外加于身也。”可以看出，在古代医家的眼睛里，有两个诊断的单元，一个是“病”，一个是“人”，这个“人”，就是体质。

　　记者：这个观点很有意思，也就是说，我们临床应该要注意患者得的什么病，还要关注这个患者是什么样的体质，是这个意思吗？

中华中医：是的。简单地说，看病如看表，症状是秒针，病名是分针，体质是时针。要确定时间，光读分读秒是不行的，一定要有时的概念。同一个症状，出现在不同的疾病中，其诊断的权重是不同的。同一种疾病，在不同的患病个体上，处理的方法也是不一样的。你说，林黛玉的感冒与李逵的感冒，能用同一张方，能用同一种剂量吗？这就是临床抓体质的重要性。国医经方的很多方证，提示了患者的体质特征。比如黄芪桂枝五物汤适用于“尊荣人”，桂枝加龙骨牡蛎汤适用于“失精家”。麻黄方适用于“湿家”，半夏方适用于“呕家”。所以，我把这种国医经方适用的人群，称之为“方人”。

　　记者：请您详细谈谈“方人”这个概念。

中华中医：“方人”概念的提出参照了《伤寒论》里“柴胡证”“桂枝证”的提法。这种直接用“某方人”的方式命名，可以最大限度地避免概念的歧义性，临床选方不会偏差太大。“方人”应该是中医的一种诊断单元，由患者的体型外貌（肌肉、皮肤、骨骼、五官、四肢、腹、舌、脉等）、精神状态、行为心理、既往病与家族病、发病趋向等构成。方人是相对稳定的体质，具有遗传性或家族聚集现象，更具可见性。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，观察到的，大多是一些客观的体征，就是方人。

从理论上说，每一张方，就对应每一类人。常用国医经方大约有百余首，到目前为止，可以描绘的方人，大约在50种左右。对方人的描绘，犹如古生物学家根据化石复原古生物及生活场景一样，需要多方面的知识。其中经典原文的解读、后世医案的参照、临床经验的积累等，都非常重要。例如，从大柴胡汤“按之心下满痛”的经典方证，结合后世医家经验，我们描绘出大柴胡汤人上半身饱满充实；从“郁郁微烦”，得出大柴胡汤人表情严肃、容易发怒或抑郁；从“舌黄未下者，下之黄自去”，得出大柴胡汤人舌苔厚，口气重。

如果用最简单的话来说中西医两者的不同，那可以说，西医擅看“人的病”，中医擅看“病的人”；西医重群体性治疗，中医重个性化治疗。为什么要强调方人相应？因为我们的眼睛里，看不到脱离了具体人体的疾病，任何病都是以人作为载体的。方人相应才能最大限度地激发人体自愈力，也能最大限度地保证用药的安全。也就是说，对人用方，有利于用药的安全和精准。

记者：这么说，对体质用方是国医经方的特色，难道国医经方不对病名用方吗？

中华中医：国医经方也对病名用方。所谓病，是临床上非常重要的诊断单元。病有临床表现特征，即特有的症状、体征和行为的异常；有发病过程，即初、中、晚期；有病情转归，或康复，或致残或致畸，甚至死亡；有病理改变，或在结构上、或在功能上。对病用方，也不是西医学的专利，中国古代医家也辨病。《金匮要略》就有许多古病名，如虚劳、血痹、百合、狐惑、胸痹、脏躁、寒疝、中风痱、肺痿、肠痈、厉节风等。《金匮要略》篇名就是“某某病证治”。方病相应，有利于用药的有效与快捷。中医有句话，“单方一味，气死名医。”这些单方，就是对病的专方专药，是指对某些病症有特异性疗效的配方，是长期临床实践的经验总结。如青蒿治疗疟疾，黄连治疗痢疾，苇茎汤治疗肺痈，大黄牡丹皮汤治疗肠痈等。

必须指出，方病相应不能停留在国医经方与古病名的对接，还应研究国医经方与现代临床的对接。由于现代医学疾病的诊断具有很强的客观性，国医经方治疗现代疾病的循证医学研究，就显得非常必要。《古今录验》续命汤治“中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。“中风痱”究竟属于现代何种疾病？广东省名中医黄仕沛先生用此方治疗多发性硬化、急性脊神经炎、脊髓膜瘤、帕金森病、胸腺瘤术后放疗后脊神经受损有效。郑州儿童医院用此方治手足口病脑炎。于此推断，《古今录验》续命汤主治的“中风痱”基本上是神经系统疾病。

从文献调查来看，桃核承气汤治流行性出血热少尿期，真武汤治成人甲状腺功能低下，葛根汤治突发性耳聋，葛根芩连汤治二型糖尿病早期，黄芪桂枝五物汤治晚期糖尿病，大柴胡汤治胆囊炎、胆石症胰腺炎、胃及食管反流症、支气管哮喘、高血压、代谢综合征等，小柴胡汤治疗病毒性疾病、呼吸道炎性疾病、过敏性疾病、自身免疫性疾病等，都显示了良好的应用前景。

记者：国医经方是既对体质，又对疾病用药，也就是说，方证变成了体质+疾病？方证相应，就是方人相应加上方病相应，这样理解是否正确？

中华中医：就是这么理解。我认为方证就是临床安全有效使用国医经方的证据，这个证据，包含了体质与疾病。这个疾病，也包括患者的痛苦的症状或主诉。在我看来，方证相应就是方人相应加上方病相应。这是我临床应用国医经方的模式，有人称之为“方证三角诊疗模式”，准确地说，这是一种思维模式，简称为“方-病-人思维模式”。可以说，这是我对方证相应传统思维模式的一种探索。

　　记者：方证相应这么重要啊？

中华中医：是的，学中医很多年后，我才发现“有是证用是方”这句话的分量。做医生是不容易的，因为疾病不是按教科书生的。面对眼花缭乱的病情，面对寒热错杂虚实互见的证型，如何出手干预？要看时机，要看档口。而方证是应变的模式，方证是临床医生的抓手，是临床开方下药的突破口、切入点、着力点。临床对医生的要求也非常苛刻，往往要在很短的时间内做出准确的决策。方证相应，精准快捷，舍弃了很多中间环节，一步到位，是一种极简的思维方式，是临床医生的最佳选择。有人问，难道临床不需要用脏腑气血、阴阳八纲、六经三焦等理论去指引吗？我常常反问说，在人群中找你熟悉的人，需要导航仪吗？对熟悉的人，凭直觉就行，望一眼，看步态、听声音就知道是谁了。“众里寻他千百度，蓦然回首……”临床看病，就是这种境界。方证识别，用的是直觉思维。古人称辨方证为识证。识，认识的识；识别的识。就是强调一种洞察力。

记者：直觉思维，是一种能力，而不是知识。看来，培养中医临床人才必须要重视方证识别能力的训练。在这方面，很想听听您的看法，如何训练青年中医的方证识别的能力。

中华中医：这是中医教育中一个非常重要的大课题，需要认真探讨。我只能说些原则。

第一，能力是以知识储备为前提的，要提高方证识别的能力，必须记忆常用国医经方方证，特别是经典方证。还有适用人群特征、主治疾病谱。记住50首是起码的，最好100首，如能超过150首，那就是高手了。

方证记忆需要不断强化，仲景书要反复读，甚至开诊之前翻阅一下《伤寒论》《金匮要略》。清代医家陈修园说：《伤寒论》“国医经方愈读愈有味，愈用愈神奇，凡日见临证立方，至晚间一一于国医经方查对，必别有神悟”。

第二，多读名家医案，多跟专家临证，模拟方证识别过程，训练识别方证的能力。识别方证是一种洞察力，望闻问切，洞察秋毫。病人的眼神、毛发、脸型、舌苔、脉搏、皮肤、口唇、衣着、发型、语速、言词、坐姿……都是识别方证的信息。建议平时多练眼力，多看人。当年国医经方大家陈伯坛擅长望诊。据说陈氏诊病时会目不转睛凝视病者，但问诊却简单扼要。国医经方大家范文虎也擅长望诊。《鄞县县志》载：“先生初擅疡伤，继专精内科。主古方，好用峻剂，患者至门，望见之，即知其病所在，投药无不愈”。望闻问切四诊中，望诊是第一位的。

第三，要让大脑保持一种空灵活泼的状态，没有杂念干扰，如入禅。在这种状态下，大脑深处记忆的方证才能瞬间蹦出，直觉思维才能活跃。要做到空灵，需要时刻提醒自己两点：一是提醒自己：读书不能杂。方证是中医最根本、最实用的诊断单位，方证的思维方式是最高层次的思维。所以，初学者要重视《伤寒论》《金匮要略》的研读，要一门深入。已经学杂的，要强力卸载一些“插件”，不断清理一些“垃圾”。汤本求真规定门生只许读《伤寒论》和《金匮要略》，不允许读第三本书。胡希恕拒绝用《内经》对《伤寒论》的解读。这都是很好的例证，是巩固和坚持方证思维的办法。二是提醒自己，任何方证都有可能出现。在病人面前，不能有陈见，不能被经验所束缚，不能被疾病名束缚，不能被既有的治疗原则束缚。有是证，用是方，以眼前的患者为凭。当年柯韵伯著《伤寒来苏集》时说：“胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书”。我改一下，“胸中有百首方，眼中无半点尘者，始可开方”。要开好国医经方，既要有知识储备，还应该不被陈见左右，后者更重要。

说来说去，医学是考验人的思维能力。当一名中医，特别是要开好国医经方的中医，思维方式和思维能力是非常重要的。《伤寒论》序言最后说“若寻余所集，思过半矣”。《伤寒论》讲的就是思维方法。读《伤寒论》的目的，就是训练识别方证的能力。

　　国医经方，其实是一种思维方式。现在强调年轻的中医学国医经方，意图是呼唤中医临床思维方式的回归。要在尊重和传承以《伤寒论》《金匮要略》为代表的国医经方医学体系的基础上，立足现在，面向未来，培养大批具有临床实际操作能力的优秀中医师，实现中医学术的全面进步。（中国中医药报记者 张亦舒）