《中华中医经方医话》“说说越婢加术汤”

    第20170202期

作者/中华中医

越婢加术汤是越婢汤加术。先说说越婢汤。

越婢汤方载《金匮要略》中，麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两。右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

越婢汤是退肿方。

经典方证提示：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”所以，服用越婢汤后小便多，浮肿就退了。为什么加术？是因为口渴。如原文“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。口渴，在古代医学里面，这是体内有停水的外在表现，也是用术的依据。这种渴感比较严重，但大多伴有浮肿、多汗、便如鸭溏等。白术配麻黄，利水作用更好。术，有白术苍术之分。据传统用药习惯，浮肿者用白术，腹胀苔厚腻者用苍术。如果还有怕风冷、关节痛者，加附子。

 后世医家用越婢加术汤多治疗水肿性疾病，印象最深的是赵守真先生用大剂麻黄治疗风水水肿。他的《治验回忆录》里记载了一位25岁的裁缝，因至邻村探亲，归途猝然大雨如注，衣履尽湿。三日后发热恶寒，头疼身痛，行动沉重。未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风身疼无汗。赵守真先生认定是外寒湿而内郁热之越婢加术汤证，重用麻黄两半，苍术四钱，姜皮三钱，石膏一两，大枣、甘草各三钱。温服1剂，卧厚覆，汗出如洗，易衣数次，肿消大半。再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。其中麻黄用量达今天的45克，让我读后难忘。

后来又看到矢数道明先生、门纯德先生的医案，用此方治疗急性肾炎，多为儿童青少年，有全身浮肿，此方服用后不仅浮肿退，尿蛋白也消失。

我用越婢加术汤治疗关节疼痛。曾治疗一位74岁的老妪，体格强健，但类风关病史2年，加重1年，诉膝关节肿痛不能站立，推着轮椅就诊。我先后用桂枝芍药知母汤、柴胡加龙骨牡蛎汤均无效，后改用越婢加术附汤。处方：生麻黄15克、生石膏20克、生甘草10克、生姜5大片、红枣30克、苍术20克、白术20克、制附片30（先煎1.5小时），5剂，每天2次，餐后服。服完5剂，家属反馈确有效果，双腿站立时疼痛减轻，睡觉时可以自主翻身。还治疗1例老妇人，有抑郁症，双膝疼痛无法走路，也用此方，很快见效。

最近，我用越婢加术汤控制了一例严重的湿疹。她是一位体态丰腴的中年女性。上肢、手背手指以及腰臀部均有严重是湿疹，瘙痒非常严重，常常影响工作和睡眠，局部渗水严重。我曾经用过大柴胡汤加半夏厚朴汤，有些效果，但不明显，用过麻杏苡甘汤，效果也不大。最后，我根据她浮肿貌、多汗，遇阴雨天周身不适的特征，用越婢加术汤：生麻黄10克，生石膏20克，生甘草5克，苍术20克，干姜5克，红枣15克。7剂后，渗出明显减少，瘙痒好转，皮损缩小。

上半年我还遇到一位澳大利亚医生，他是武术爱好者，体格健壮，肤色黝黑，但患有小麦蛋白过敏症，不能吃含有面粉的食物，稍吃即身体酸痛不适。问我用何方？询得其人怕热，多汗，但容易疲倦。用越婢加术汤一剂，第二天精神爽，兴奋异常。后高兴地持方归国。

从临床疗效推测，越婢加术汤的功效，应该有退肿、自汗、止关节痛等，而其内在的机制应该是利水清热排湿。许多关节病、皮肤病、肾脏病等都有应用本方的机会。从本方用量看，麻黄石膏甘草比例为3:4：1。麻黄用量较大，所以，其人多见体格壮实或浮肿，高龄老人、体弱多病者，或营养不良者，均应慎用或忌用。此外，石膏能止汗，所以患者应见多汗，怕热等。白术止渴利水，患者可由明显的渴感，并有浮肿。

越婢加术汤与麻黄加术汤均可以用来治疗身体痛，但麻黄加术汤用于无汗而身体肿痛，以痛为主；越婢加术汤治疗身体肿痛，但以肿为主，而且多汗。前者多寒湿，后者多湿热。

越婢加术汤与防己黄芪汤都能退肿且止汗，但体质不一。越婢加术汤人体格健壮，其汗出是里有热，而防己黄芪汤人肌肉松软，其汗多是表虚不固。

越婢加术汤与麻杏苡甘汤证均可以治疗皮肤痒，两方均可以除湿，但麻杏苡甘汤证病位表浅，仅仅是汗后当风，是风湿在表，故麻黄仅用半两，微微发汗即可。而越婢加术汤湿热在里，表有风寒，故汗多，水肿明显，而且汗多而肿不退。

《千金方》说越婢加术汤治“肉极“。何为肉极？《圣济总录》卷第九十二?虚劳门说：”所谓肉极者，令人羸瘦无润泽，饮食不生肌肤是也”。但证之临床，越婢加术汤适用的人群不是那些羸瘦者，而是那些肥胖者壮实浮肿者。

日本矢数道明先生的解释值得重视。他在《临床应用汉方解说》一书中把皮肤的溃疡、赘肉、瘢痕疙瘩、息肉、水疱等都按‘肉极“来解释，其状态以糜烂污秽为特征，并将此作为越婢加术汤的方证。矢数道明先生的这个解释是否妥当？请大家在临床观察验证。

    2014年10月23日于慕尼黑mercure宾馆

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