太阳病是外感疾病初期最常见到的。临床中，大家也经常能够遇到太阳病，比如身边的亲朋好友感冒发热，找到你，我们能不能达到“一剂止两剂已”的疗效？慢性疾病的治疗，需要的时间比较长，但外感发热的患者，很多情况下辨证准确、方药合适，还是能够达到效如桴鼓的疗效。

临床中的外感疾病，我们通过六经辨证，已经诊断出来是太阳病，治法可以确定为发汗解表，但方证是什么？还是需要继续辨方证的。胡希恕先生给我们归纳了临床思路，先辨六经，继辨方证。辨出太阳病之后，需要辨别，是麻黄汤证还是桂枝汤证。

麻黄汤、桂枝汤是目前临床上治疗太阳表证的两大类方。两个方证虽同属于辛温解表方剂，但所代表的治法大有不同。历代认为，桂枝汤调和营卫、解肌，麻黄汤发汗解表，若为麻黄汤证，误服桂枝汤，则表证必然不能解；桂枝汤证误服麻黄汤，不仅不能达到治疗效果，反而容易造成过汗亡阳。因此，二者需要进行鉴别。

人体都有自愈的机能，如汗、吐、下本为人体祛邪外出之良法，当人体不能祛邪外出时，则需要借助于药物的力量，帮助人体达到祛邪外出的目的。因此，汗、吐、下三法为临床祛邪的重要方法。桂枝汤可治疗太阳中风证，麻黄汤可治疗太阳伤寒证，何谓证？简而言之，当正邪交争于某个阶段时，即被称之为证。如正邪交争于表，则称之为表证；正邪交争于半表半里，则称之为半表半里证；正邪交争于里，则称之为里证。桂枝汤证、麻黄汤证为太阳表证的两种类型，反应的是太阳病在发展过程中的特定阶段，以治疗所用方剂指代。

太阳病中，发热恶寒是正邪交争的表现，如果正气充盛，正胜邪，则机体汗出而解，疾病乃愈。如果正邪斗争胶着，则停留于太阳表证。如果正不能胜邪，则病情将进一步进展，从而传变。桂枝汤证、麻黄汤证是太阳病中正邪斗争中的特定阶段。

在《伤寒论》中，太阳病包含太阳中风与太阳伤寒。太阳中风证的治疗以桂枝汤为代表，太阳伤寒证的治疗以麻黄汤为代表。

太阳伤寒证主要表现为无汗、脉浮紧等，可用麻黄汤治疗；太阳中风证主要表现为汗出、脉浮缓等，可用桂枝汤治疗。因汗出造成体表津液损伤、腠理开泄，故桂枝汤证相对于麻黄汤证为虚，麻黄汤证相对于桂枝汤证为实，前者为调和营卫，后者为解表发汗，因桂枝汤相对为“虚”，故不能给予发汗的麻黄汤。历代注家以病因作解，有“中风者中于风，伤寒者伤于寒”之谓，其实中风、伤寒只是太阳病的两种症状反应，即根据正邪斗争结果而分的两种太阳病的类型。

桂枝汤证为太阳中风证，何谓中风？其曰：“太阳病，发热、汗出、恶风，脉缓者名为中风。”第12条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”何谓伤寒？其曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”又如第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”

从条文来看，太阳中风与太阳伤寒的共同点为：发热、恶寒、头痛、脉浮，当然麻黄汤证的头痛较重，甚至出现了身疼痛。二者最大区别在于：太阳中风为汗出、脉缓；太阳伤寒为无汗、脉紧。正如历代医家所谓的“表证有汗用桂枝，无汗用麻黄”。 

表证的本质是，正邪交争于表，机体欲借助汗出，达到祛邪外出的目的，故而体表毛细血管扩张，使全身的正气、津液布于体表，寄希望于汗出，欲汗出而不汗出。麻黄汤证的无汗，是因为津液充盛于表，而不得汗出，故身疼、身重，无汗。因体表津液充盛，无汗出，故脉浮紧。桂枝汤证虽然有自汗出，因正不胜邪之故，虽有汗出但邪气不去，又因为汗出造成了体表津液的损伤，故脉浮缓。

可见，脉紧、脉浮缓在于体表津液是否充盛。正如《伤寒论》第46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”该条脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，明显为麻黄汤证，服药后症状有所减轻，但出现瞑眩反应，这是因“阳气重”的缘故。服药后“微除”，病证仍在，故仍以麻黄汤主之。该条“阳气重”是麻黄汤的适应证。国医大师教授指出：“阳气，即津液，注家多谓为阳热实非。桂枝汤证自汗出，则阳气虚于表，麻黄汤证不汗出，则阳气实于表，若久不得汗，则阳气愈实，因谓为阳气重。”

因此，此处的阳气重，当为体表津液充盛之意，可以给予麻黄汤，以达到解表发汗的目的。相对阳气（津液）虚弱的，虽有表证，亦不可大发汗治疗，正如第27条所言：“此无阳也，不可发汗。”

桂枝汤证、麻黄汤证同属于太阳表证，前者是汗出津液已有损伤，故脉浮缓，治以桂枝汤调和营卫解肌；后者因不得汗出，体表津液充盛，邪气欲出而不得出，故而脉浮紧，治以麻黄汤发汗解表。因此，桂枝汤证、麻黄汤证鉴别的关键点，在于是否“阳气重”，即津液是否充盛，其中是否有汗出是关键点。

马家驹

单位：首都医科大学附属北京中医医院

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