【来稿精选】《乌梅丸在恶性肿瘤治疗中的运用》

乌梅丸在恶性肿瘤治疗中的运用

周红光^1,2  石海波³

（1.南京中医药大学第一临床医学院肿瘤研究所 江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心 南京 210046; 2.南京中医药大学附属江苏省中医院肿瘤内科，南京 210029；3.无锡市锡山区中医医院肿瘤内科，无锡 214194）

基金项目：国家自然科学基金面上项目（No. 81473608）

摘要：乌梅丸为治疗蛔厥和下利的主方，更是厥阴病的主方，对于上热下寒、寒热错杂的恶性肿瘤患者，效果显著。乌梅丸实涵大建中汤、四逆汤、当归四逆汤、泻心汤数方之意，具有温阳补肝、祛寒驱蛔、除热止烦之功。本文结合典型案例，论述了乌梅丸在恶性肿瘤治疗中的运用。

关键词：乌梅丸；恶性肿瘤；辨证论治；方证对应。

笔者从医22年，先后跟师国医大师周仲瑛教授、肿瘤病专家吴勉华教授、脾胃病专家刘沈林教授和徐肇敏教授及妇科名医傅友丰教授。中西医结合诊治肿瘤等疑难病，疗效尚可，受到广大患者的欢迎。临证常选用国医经方，对于临床表现为上热下寒、寒热错杂、虚实夹杂之证的肿瘤患者，方证对应选用乌梅丸，常获佳效。今与同道分享，敬请指正！

1.  乌梅丸方证探析

乌梅丸出自《伤寒论》第338条，“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之；又主久利。” 《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋狐疝蛔虫病脉证并治》，“蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为藏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”乌梅丸的病机为：下寒上热，且以下寒为本；虚实夹杂，且以正虚为主；兼心神被扰，胃气上逆。乌梅丸主用于蛔厥和久利的患者，更成为厥阴篇之主方。国医大师李士懋教授[1]指出厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证，治之亦应在温肝的基础上调其寒热, 寒热并用、燮理阴阳。方中乌梅合黄连、黄柏除上热、解烦满、降逆气；乌梅酸敛止渴，与苦燥的黄连、黄柏同用，更能治下利。桂枝、干姜、附子、细辛、川椒温阳散寒、下气降冲、通脉除厥。人参、当归补虚，兼祛寒、止呕、止烦。黄连配干姜，取辛开苦降、升降气机之意，恢复脾胃升降功能。当归、乌梅性柔，可防干姜、桂枝、川椒、黄连、黄柏之过于刚燥。附子、干姜等益肝之用，乌梅、当归补肝之体，人参益肝气，连柏泻其相火内郁之热。全方10味中药，补泻兼施、寒温共调、刚柔相济，加米饭、蜜制丸缓图，共奏温阳补肝、祛寒驱蛔、除热止烦之功。

乌梅丸实涵大建中汤、四逆汤、当归四逆汤、泻心汤数方之意[1],临床中，辨证论治结合方证对应，该方不仅用于治疗虫证和久利，还广泛应用于内、外、妇、儿、皮肤及五官科。刘芳等[2]曾对乌梅丸类方主治病证进行了总结，该研究选取1958～2009 年医药类期刊中的中医药临床治疗报道，以“乌梅丸”为主题词进行检索，确定纳入标准为：①《伤寒论》中的乌梅丸原方；②以原方为基础的加减方。结果发现，符合标准的文章205 篇，病案354 例。共涉及58 种中医病名，75 种西医病名，覆盖多个系统。根据原文，结合多年临床，总结乌梅丸方证为：患者形体多消瘦，平素多畏寒，或头面部怕热、下肢及足易冰凉，常伴头痛头晕、咳嗽、头皮痒、耳朵流水、眼睛干涩、白内障等头面部表现，呕吐、泛酸、胃痛、胃胀、尤其易夜晚加重，失眠，宫颈糜烂、宫颈恶性病变、黄带、尿路感染、下肢皮肤瘙痒、腹痛腹泻等表现。舌尖红、舌苔黄腻或白腻，或者舌光红少苔、口唇红，左关脉弱，沉弱、或沉细弱、或沉弦而弱。

2. 乌梅丸在恶性肿瘤治疗中的运用

恶性肿瘤属中医“积聚”、“瘕”、“岩”、“失荣”、“石疽”等范畴，是全身疾病的局部表现，病因病机变化多端，痰、瘀、热、毒、虚等常混杂为患，临床中由于其发生的部位不同、临床症候复杂多变，大多阴阳失调、寒热错杂，同一机体内常同时存在截然相反的病理现象。肝为刚脏，内寄相火，辅君火以行事,随君火以游行全身。恶性肿瘤属顽症痼疾、病程长久，加之手术、多次化疗等，极易伤及肝阳，导致肝寒、阳气馁弱, 肝失升发、舒达之性, 则肝气郁；肝中相火也不能随君游行于周身,亦为郁,相火郁则化热，形成寒热错杂证,正如尤在径所云:“积阴之下,必有伏阳。”国医大师周仲瑛教授[3]以乌梅丸为底方，灵活加减，临床治疗食管癌化疗所致寒热错杂型腹泻常获佳效；裴正学教授[4]辨证选用乌梅丸治疗胃癌患者，无论对术前术后患者，放疗、化疗后患者，还是单纯服中药患者，均获肯定疗效；刘沈林教授［5］常将乌梅丸治疗胃癌的恶性溃疡，舒鹏教授[6]选用乌梅丸加减治疗胃癌术后反流征，均获明显疗效等等。

3. 典型案例1---乌梅丸治疗胃癌术后案

某女，92岁。2015年12月22日首诊。

病史：患者慢性萎缩性胃炎40余年，慢性支气管炎30余年，类风湿性关节炎23年，22年前胃癌手术，术后未予放疗、化疗，因返酸、呕吐、胃胀，诊断为：胃癌术后反流征。多年来一直中药、西药治疗，但病情时好时坏，尤其是返酸、呕吐发作较频繁。

辨治经过:2015年12月22日首诊，患者形体消瘦、形寒怕冷；本次因受凉后返酸、呕吐明显，尤其在夜晚11点至凌晨2点最为严重；胃胀、胃寒、纳差、失眠；大便稀溏，大便一日2-3次，大便味重，大便时有失禁；尿黄、尿次频、尿量不多；口干口苦明显，饮水较多，但多饮后胃胀加重；两耳常年流黄水；急躁易怒、耳鸣时作；两手关节疼痛多年、经常夜晚痛醒，双足冰凉多年，双下肢易浮肿；脉弦滑、重按无力, 左关脉弱；舌质光红少苔、舌体稍胖、舌面裂纹明显，口唇红。查看既往诊治，多用温中健脾、清肝泻火、降逆止呕之法，左金丸、半夏泻心汤、参苓白术散、六君子汤等为常用之方，一般总能有所改善，但病情极易复发，稍有受凉或劳累后，夜晚呕吐、返酸。辨属中焦虚寒、首诊采用旋复代赭汤合参苓白术散，呕吐、返酸很快缓解，口干口苦减轻，以该方药维持治疗一段时间，胃胀、胃寒、纳差、失眠等也有缓解，但全身其它症状总有减而不净之感，2016年2月5日，发现患者两手关节变形、青经异常暴露、尤其是两侧虎口处明显青紫块，除原方中药调理外，加三七粉5g，一日2次口服。加三七粉服药半月后，患者自觉呕吐、返酸发作减少；服用两个月后，胃胀、纳差、失眠等进一步好转，两侧虎口处青紫块变浅；服用半年后，两侧虎口处青紫块消失。但仍两耳流黄水，胃怕冷，稍受凉后呕吐、返酸发作，仍双足冰凉。2016年4月19日，调整中药处方，以乌梅丸原方加黄芩，方药：乌梅30 g，黄连10 g，黄柏10 g，黄芩10g，当归10 g，生晒参10 g，细辛5 g，花椒7 g，干姜10 g，附子10 g，桂枝15 g。服7剂后，诸证大减，耳朵流黄水慢慢好转、直至消失；多年耳鸣消失；呕吐、返酸几乎完全消失。患者女儿又以原方巩固2周，患者周身几乎没有不适，故停药。后偶因季节交替、或受凉劳累后呕吐、返酸发作，再来门诊求治，仍以乌梅丸原方，总能即刻取效。患者自去年冬天几乎完全停服所有中西药，随访至今，健康平稳。

按语：本案患者呕吐、返酸诊断为胃癌术后反流征，该种反流实质是一种动力性疾病，与胃酸的分泌量关系不大，主因解剖结构改变致下食管括约肌功能障碍，引起胃内容物反流。该患者胃大部分已切除，其纳谷、腐熟、通降等功能都受到严重影响；患慢性萎缩性胃炎多年，本就脾胃虚弱；癌毒为阴邪，伤及肝、脾、肾阳；医家益气健脾，多用温补之药，久之，燥热助火、劫伤胃阴；内外之邪乘袭、耗阴伤阳、气机不畅，终致脾胃升降失常、寒热错杂之证。首诊采用旋复代赭汤合参苓白术散降逆化痰、益气和胃，针对胃气虚弱、痰浊内阻、胃气上逆引起的诸证，有一定改善作用，尤其是发现患者两侧虎口处明显青紫块，加三七粉10 g每日后，病情进一步好转。但仍上热下寒明显，再次分析病情：（1）患者返酸、呕吐多年，口干口苦，两耳常年流黄水，急躁易怒，耳鸣，舌质光红少苔、舌体稍胖、舌面裂纹明显、口唇红等均为上热证的依据；（2）形寒怕冷，每次均因受凉后返酸、呕吐复发，胃胀、胃寒非常明显，口干、但多饮后胃胀加重，双足冰冷、双下肢易浮肿等均支持下寒证；（3）左关脉弱；（4）患者每次呕吐、返酸发作及双手关节疼痛，均表现为半夜最为严重；（5）下利多年。根据以上五点，方证对应，改予乌梅丸后，诸证完全消失。患者2015年之前，因年事已高，又有慢支病史，每年总因慢支发作伴肺部感染，引发呕吐、返酸，需住院多次。从首诊至今，患者未再住院治疗，患者及家属都不胜感激，九十岁高寿之时，发来照片，患者精神矍铄、红光满面。方证对应，中医确能发挥神奇疗效！（患者首诊及舌诊见下图）

两侧虎口处明显青紫块消退后首诊（很遗憾，青紫块消退前没有拍照）；因患者类风湿性关节炎23年，两手关节已明显变形，2017年底开始疼痛已完全消失。

4. 典型案例2---乌梅丸治疗乳腺癌术后案

某女，64岁。2015年1月24日首诊。

病史：患者2014年5月12日行左乳癌改良根治术，病理示“（左乳）浸润性腺癌（肿块大小2*2*1.5cm）”。原手术切口周未见癌残留，乳头、乳晕、四周及基底切缘未见癌残留，左腋窝淋巴结4/29枚见癌转移。免疫病理诊断报告示“ER 90%（+），PR 90%（+），Cer-B2（++），Ki-67 10%（+）。FISH检测（-）”。术后化疗6个疗程及放疗，重度放射性心脏损害。

辨治经过: 2015年1月24日首诊，患者疲劳乏力、伴重度失眠，急躁易怒，敏感多疑，双足沉重、冰冷，大便稀溏，小腹、腰或双足稍受凉则水样腹泻、日行6～10次、味不重，上半身动则易汗，但头汗出，齐颈而还，夏季则上吹空调、下盖棉被，受凉吹风后极易感冒、咳嗽、头痛，后背、耳后、头皮瘙痒，春季发痒疹，尿少、色黄、味不重，口渴阵作但饮水不多，极易脚肿及面部浮肿，稍动则心悸、气短，甚则心前区疼痛，常年尿潜血+～+++，舌苔薄、稍黄腻，舌尖稍红，舌体稍胖大，脉弦浮稍细、重按无力、左关脉弱。伴发肝囊肿、卵巢囊肿、腋下淋巴结肿大。患者曾服中药，但水样泻加重。辨证为邪结少阳（少阳郁结）、太阴不足（中焦虚寒），治以解表散结、温里袪寒、健脾利湿。首诊以柴胡桂枝干姜汤合参苓白术散，服7剂药后，患者大便次数不增反减、质地较前成形，后背及头面部皮肤痒症消失，头痛明显减轻，尿潜血+。效不更法，守法守方调理一年余。诸证有好转，CT复查腋下淋巴结消失，唯脚肿、双足沉重、痒疹、尿偏黄、足部受凉后仍易便溏、1-2次/日，小腹及腰冷，

仍需缠腹带，根据患者上热下寒、常年下痢，改从厥阴论治。选用乌梅丸：乌梅20 g，黄连12 g，黄柏10 g，当归10 g，党参15 g，细辛5 g，花椒10 g，干姜12 g，制附子12 g，桂枝15 g。服7剂后，诸症明显好转，小便颜色变淡，唯头部有少许痒疹，原方加炒黄芩12 g。继服1周后，患者进一步好转，小便颜色正常，头部痒疹消失，小腹及腰冷明显减轻，腹带撤下，继以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散巩固半月后，患者症状全部消失，肝囊肿、卵巢囊肿明显缩小，于2017年夏天完全停服中药半年余。2018年1月26日，患者停药半年后，饮食、睡眠、大小便均正常，唯心悸、气短时有发作，拟方：乌梅20 g，黄连6 g，黄柏6 g，当归10 g，党参15 g，细辛3 g，花椒6 g，干姜12 g，制附子15 g，桂枝15 g，炙甘草15g。药后心悸、气短消失，后间断服中药，一直以柴胡桂枝干姜汤加制附子15克与乌梅丸原方交替使用，每月服7~10付中药巩固疗效，随访至今，病情稳定，患者非常满意。

按语：本案患者上热下寒证的主要原因：平素急躁易怒、敏感多疑，为肝气郁结体质，该体质与乳腺癌的发生密切相关；毒邪蕴久化热；肝郁日久化热，累及脾土，致肝郁脾虚、运化失常、湿盛耗阳；加之术后放、化疗损肝阳心阳的同时，更伤中土，脾虚湿更盛，所谓水湿积聚之所便是阳气不到之处；下利多年，津液已伤，手术及放化疗更耗液伤津，致虚火上炎。首诊结合肝气郁结体质，辨属肝郁脾虚、寒热错杂，予柴胡桂枝干姜汤合参苓白术散，疏肝解郁、培补中州、寒热并用，调治一年余，诸证减而未尽，改从厥阴辨治，选用乌梅丸，患者上热下寒诸症很快消失，缠腰多年的腹带也很快撤下，患者非常满意。可见，柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸虽均为寒热并用之剂，但因肝阳虚、阳气馁弱而致的肝郁与情志不遂而肝气郁结有区别，临证需仔细鉴别，才能更准确方证对应，缩短疗程，更好地提高中医疗效。

参考文献：

[1] 李士懋. 论乌梅丸的临床应用[A]. 中华中医药学会、中医之家.国际（中日韩）国医经方学术会议第二届全国国医经方论坛暨国医经方应用高级研修班论文集[C].中华中医药学会、中医之家:中华中医药学会,2011:8.

[2] 刘芳,谢鸣,朱丽瑶.乌梅丸现代主治病证的研究[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2011,18(04):37-40.

[3] 弓树德,施义.国医大师周仲瑛运用乌梅丸治疗食管癌化疗所致寒热错杂型腹泻经验浅析[J].浙江中医药大学学报,2018,42(04):287-289.

[4] 王宁.裴正学教授治疗胃癌的经验体会[J].甘肃医药,2008,27(01):26-27.

[5] 舒鹏，王瑞平，刘沈林． 刘沈林治疗消化道肿瘤的经验［J］．江苏中医药，2012，44( 12) : 19－21．

[6] 马梦妍,舒鹏.舒鹏教授运用乌梅丸加减治疗胃癌术后反流征经验[J].中医药学报,2015,43(05):85-87.

周红光（1972~），女，汉族，河南信阳人，医学博士，现任南京中医药大学副教授，南京中医药大学附属江苏省中医院肿瘤内科副主任中医师，南京中医药大学第一临床医学院肿瘤研究所所长，国家中医药管理局中医肿瘤学重点学科后备学科带头人，江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心办公室主任。研究方向：中西医结合抗肿瘤研究。