【伤寒研究】孟萍《伤寒六经辨证在妇科的应用》

《伤寒论翼·太阳病解》论“背以太阳为主”^[1]，太阳为六经之藩篱，主人身之表，循行人体背部，当外邪自表入侵，首先表现的是头项强痛、恶寒、脉浮等的太阳经病，如经证不解，邪热顺经内传太阳之腑膀胱，与水或血搏结，就有太阳蓄水证或太阳蓄血证之变。《伤寒论翼·太阳病解》还说“心肺为太阳之里”^[2]、“太阳之根，即是少阴”^[3]即是说明太阳经脉虽然分布于项背而统摄营卫，但太阳与少阴互为表里，而腰为肾之腑，背俞又为脏腑气血流注之处，太阳受邪可侵于项背，反之，少阴的病变，也可以从项背反映出来。同时太阳为寒水主气，其见证以寒、水、湿为多，根据“阴盛则阳病”之理论，很多太阳寒证逐渐引发少阴虚寒，对于临证看似少阴的寒、水、湿证，与其温少阴虚寒莫如散太阳寒凝。

女子一生以血为本，月经的产生与血关系密切。月经之乱，固然有多种原因，但经者血也，治经不离治血。月经后期、月经量少、闭经、痛经兼少（小）腹硬痛属瘀热积滞者，均可仿照太阳蓄血证之法施治。又如妇人初孕，由于营卫不和、胎气上逆而呕吐不止，可用调和营卫之法而收功；屡次滑胎之妇或是婚后多年不孕之人，常见肾阳虚衰胞宫寒凝之证，多有腰脊胀坠如折之感，此跟太阳为寒水主气相关，治疗以温阳暖宫效果极好。再如妇女的带下病，从温肾利水或扶阳化湿之法治之，也是考虑到太阳主寒水之故。

病案举例

方某某，女，35岁，2017年4月30日以“行经前后皮肤瘙痒1年”就诊。患者近1年来月经周期基本正常，色量一般，但每逢行经前3天左右则全身皮肤瘙痒，下肢尤甚，入夜加重，经净后逐渐缓解瘙痒消退，至下次月经前反复，服过抗过敏等药物无明显效果。就诊时为行经第一天，全身皮肤瘙痒，手足心汗出，舌体瘦质淡嫩尖略红，苔薄白，脉细略滑。此为经行血虚，荣弱卫强，腠理不密，邪得乘虚而入，拟桂枝二麻黄一汤加味治之。当归12g，桂枝9g、白芍9g、麻黄3g、杏仁6g、炙甘草6g、生姜一大片、大枣二枚，连服4剂，瘙痒大减。嘱下次经前再服4剂，坚持3个月，病不再发。

阳明为多气多血之经，燥金主令，病邪由表传里经热化燥，病症常见大热、大汗、大渴、便秘、脉洪大或沉实，由于阳明经循行于人体前面，故尚可有面赤、胸腹烦满等之变。虽然阳明病常见之证属里、属实、属热，但阳明与太阴互为表里，两者升降相和斡旋中焦水谷运纳正常，否则太阴湿土虚寒不升必会影响阳明燥土之降，因而阳明病也有虚寒证。《伤寒论》第226条说：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”紧接着第243条说：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”，这两条就论述了胃阳虚弱、胃失和降的病变及治疗。

《伤寒论·卷第五·辨阳明病脉证并治第八》说：“阳明居中，主土也，万物所归”，因此，不论阳明之燥热或虚寒，均可导致妇女的病变。根据《内经》理论，女子月事之所以能以时下，关键是因为“任通冲盛”，任脉是阴脉之海，而冲脉为血海，冲任二脉主司人体之阴血。脾胃是人体的气血生化源泉，冲脉又隶属阳明，所以脾胃气盛，冲任阴血盛，女子才能月经调顺。临床凡见脾胃虚弱、气血不足而月经不调者，用调脾胃、建中气之法可以收功。又妇人绝经前后出现呕恶、头晕目眩、如坐船中，多因胃虚浊气上逆、水饮不化阴乘阳位所致，常用吴茱萸汤以温中降逆而得效。再如产后恶露不尽，瘀血内阻，导致胃失和降、燥实发热，引起大便不通、少腹硬痛的病症，采用泄热通便、活血化瘀之法，以桃核承气汤治之，有大便通、瘀血尽之效。

病案举例

廖某，女，25岁，2018年1月13日以“药物流产后5天发热1天”就诊。患者5天前于孕47天以米非司酮合米索前列醇行药物流产，阴道排出绒毛样物质，近5天来，恶露量少，色暗红，夹紫色血块，昨天开始发热，但热势不高，最高体温38.3℃，同时小腹渐痛，按之加剧，口渴，大便3天未解，舌质略绛，苔薄黄干，脉沉实。急查盆腔彩超：宫腔内可见1.3cm×1.9cm高回声团，因恐惧清宫术，特求助中医。此证属瘀血内停，邪热积滞，拟活血祛瘀、通便泻热之法。桃仁9g、桂枝6g、酒大黄9g、芒硝（另包冲服）6g、枳壳30g、川牛膝30g、炙甘草6g，5剂。服1剂后，热退、大便通、小腹疼痛减轻，便通后去芒硝再服至4剂时，排出绿豆大黑褐色硬质血块，遂停药。

少阳经分布于人体胸胁两侧，位居太阳与阳明之半表半里，主枢，属胆，与肝相为表里，少阳之病常以口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦为主要表现。《伤寒论》中有专门条文论述女子经水适来之时，邪热乘虚内入血室与血相搏的辨治，以小柴胡汤。

在临床中，抓住“寒热往来”的要点，体会“动静交替、发作有时”的核心，凡是反复发作的病症，如反复的行经前乳房胀痛，或行经之时头晕目眩，乍寒乍热如疟状者，都可应用和解枢机，泄邪安正的小柴胡汤而收到预期的效果。

病案举例

李某，女，24岁，2018年3月7日以“反复经前乳房胀痛1年”就诊。患者平素月经尚规律，（5-7）/（35-40），末次月经2018年2月1日，诊时已乳房胀痛三天，口干，大便1-2日1行，脾气大且易怒，舌质略红苔薄黄，脉弦细略数。乳腺彩超提示两乳腺体增生。考虑少阳不枢，拟和解少阳之枢，通络止痛为治。柴胡15g、黄芩9g、姜半夏9g、北沙参15g、当归9g、赤芍9g、茯苓12g、白术12g、泽泻15g、预知子9g、甘草6g、大枣三枚，生姜三薄片，5剂。以此方化裁经前连续治疗三个月，乳房胀痛消除。

太阴湿土主气，病变多属里、属寒、属虚之证，临床常见腹满食少、恶心欲吐甚则腹痛自利等一派脾阳虚衰、寒凝水盛的表现。太阴内含脾肺两脏，肺脾气足，则运化水谷有力，气血生化有源，水湿宣化有司。女子虽然以血为本，但有余于气，不足于血，脾肺气虚，水谷不运，清阳不升，水湿不化，可至妇女经、带、胎、产多种病变。如妇人带下绵绵即常因脾虚湿盛所致；月经过多甚或崩漏亦因脾虚失于摄血导致；而脾虚不升则有胎漏之虞。故妇科病症从太阴论证，从脾土论治，或健脾调经、或温中止带、或益气安胎，均是临床可用常用的治疗之法。

病案举例

李某某，女，34岁，2017年12月13日以“连续行经腹泻3个月”就诊。患者平素月经基本规律，（5-7）/（26-30），末次月经2017年11月10日，近三个月来，每于行经之日起大便稀溏，日行5~6次，小腹觉冷绵绵作痛，无口干渴，持续3~4天即好转，经净后则恢复正常。诊时正值经前，无乳房胀痛，肢冷不温，舌质淡润边齿痕苔薄，脉细沉。此属太阴寒湿，拟温阳升津为治。淡附片（先煎）9g、干姜9g、红参9g、茯苓12g、炒白术15g、葛根30g、芡实12g、炙甘草6g，5剂。服一剂即经至，腹泻次数明显减少，再服2剂腹泻愈，守原方在下次经前3天始服，行经腹泻不再发。

少阴内含心、肾二脏，兼含水火二气，邪入少阴，有少阴虚寒和少阴虚热之别，因此少阴证既可出现无热恶寒、但欲寐、脉微细等肾阳不足的表现，也有心烦、自利、呕渴等心火亢盛的现象。肾主藏精，心主血脉，精血互化，妇女以血为主，其经、带、胎、产的病变，可与心肾相关。肾为作强之官而主技巧，肾气盛则天癸至太冲脉盛，任脉通畅，月事以时下；反之，肾气亏损，可致经闭不行或崩中漏下，在孕妇则有.堕胎、小产之变。另外肾为水脏，主司水液谢，肾阳虚衰，水湿不化可形成湿浊带下。心为君主之官而主血脉，心血不足，化热化燥则有经闭不行等之变。诚如《素问·评热病论》所言：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”^[4]

^病案举例

方某某，女，32岁，2018年2月1日以“孕四个月夜寐困难3个月”就诊。患者平素即夜难入寐，寐则多梦，且易醒，醒后难再入睡。孕后四月余，经常失眠，每晚仅能入睡2?3小时，白天头脑晕胀，心烦口苦，渴不多饮，舌红瘦小苔少干，脉细数。证属阴虚阳亢，心肾不交之变，方用黄连阿胶汤合百合地黄汤治之：黄连12 g、黄芩6g、白芍6g、阿胶（烊化）12g、百合15g、地黄10g、鸡子黄（冲）2枚，3剂。药尽即能安睡，上方黄连减至9 g巩固善后而安。

厥阴为三阴之尽，是风木主气，其见症以四肢厥逆、下利为主。厥阴内含肝和心包，肝藏血而主升发，心包为心之包络，常时代心行事，病时代心受邪。肝失疏泄，心神抑郁，均能导致月经、胎产的病变，如肝血不足，则胎痿不长；心神抑郁，则月事不行；产时出血过多，精明失养则有血晕、郁冒等之变。总之，厥阴是阴尽阳生，证多寒热错杂，虚实互见，病情骤急而变化多端，故仿其法以治妇女虚瘀并见的产后病或变化无常的月经病，均收到满意的效果。

病案举例

刘某某，女，47岁，2018年5月14日以“月经推迟伴量少1年”就诊。患者既往月经规律，（5-7）/（28-35），近1年来月经逐渐推迟并经量减少，末次月经推迟半个月于2018年5月10日来潮，经量较以前更少，经色紫黯，夹小血块，3天即净，经行无腹胀腹痛。平素常觉腰酸，入夜难眠，易惊醒，大便干结，2-3日1行。口唇干裂，舌淡红苔薄略干，脉细弱尺沉。此为厥阴营血虚滞，方用温经汤治之：吴茱萸9g、麦冬30g，当归6g、白芍6g、川芎6g、党参6g、桂枝6g、姜半夏6g、阿胶（烊化）6g、牡丹皮6g、巴戟天9g、炙甘草6g、生姜一大片，15剂，以服5天停2天方法3周内服完。至6月11日月经来潮，量色均有好转，后仍以此方巩固4个月而获得满意疗效。

参考文献

[1] 王国强主编.中医古籍珍本集成(伤寒金匮卷)[M].长沙：湖南科学技术出版社，2013：753

[2] 王国强主编.中医古籍珍本集成(伤寒金匮卷)[M].长沙：湖南科学技术出版社，2013：754

[3] 王国强主编.中医古籍珍本集成(伤寒金匮卷)[M].长沙：湖南科学技术出版社，2013：754

[4] 周仲英，于文明主编.中医古籍珍本集成(续·医经卷)[M].长沙：湖南科学技术出版社，2014：251