猪苓汤（二）

由上可知，猪苓汤的形成过程经历了“去白术”的步骤，而去白术的原因值得进一步去探索。《伤寒论》和《金匮要略》中出现心下有水饮而口渴、心下悸动、小便不利的症候群时，都使用茯苓白术基，那么茯苓证和白术证有什么区别呢？这个问题杨大华老师在《十年一觉经方梦》书中有关白术与茯苓的研究给了我很大的启发。

《金匮要略》痰饮篇“心下有支饮，其人苦冒眩”的泽泻汤证和《金匮要略》水气篇“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”的枳术汤证，都只用白术而不用茯苓，可见白术治疗水饮的能力是茯苓所不及的。然而白术甘、温，甘能生满，因此腹满者不可用白术，如理中汤方后云:“腹满者去术加附子一枚。”而温能耗津伤液，凡阴虚内热者忌用。茯苓的利尿作用虽不及白术，但它还有宁心安神、除烦镇静的作用，如“其人脐下有悸者，欲作奔豚”的苓桂枣甘汤证、“心下悸”的茯苓甘草汤证、“眩悸”的小半夏加茯苓汤证、“起即头眩”的葵子茯苓散证，诸方皆以茯苓为主药。其中“头眩”症，在苓桂术甘汤证和葵子茯散证都可出现，而葵子茯苓散没有白术，其治疗水饮导致的头眩主要就是茯苓的功效。可见，茯苓在成方里面主要是治疗悸动，起除烦、安神的作用，在一些方后所附的加减法里面就提到这一点。如理中汤方后就讲到“悸者加茯苓”，小柴胡汤方后亦有“若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓”的定则。这里的悸动就是一种不宁静的表现，现在认为是腹主动脉亢进。茯苓有镇静的作用，猪苓汤里不安静的症状除了心烦，还有失眠，这也是茯苓运用的一个指征。之所以猪苓汤用茯苓而不选白术，通过上述的药证、方证比较分析就明白了。

滑石的功能是利尿，同时还有吸附性和覆盖性，即在黏膜上面覆盖、吸附，可以想象滑石粉很细腻，可以把黏膜覆盖住，或者说吸附在黏膜表面。在这里特别推荐一本书——《张仲景医学全书?张仲景药物学》，书中讲解每一种药在方里面的作用，有助于我们对方的理解。

阿胶除了补阴以外，也有类似于滑石的作用，具有吸附性、覆盖性，两者配合，小便疼痛、刺激就可以得到缓解。

以上内容就是我们对这个病例分析之后所做的一些讨论。最后我准备讲一下刘渡舟老师对这个方子的使用，以及这个方子是如何使他晚年的辨证思维发生转变的。

刘渡舟老师的学术成就很高，在《伤寒论》的教学、临床、科研等方面都做出了很大贡献。然而他研究《伤寒论》并不一帆风顺。从教材上我们可以看出他基本是从“经络脏腑气化”的观点来解释《伤寒论》六经的。但是到了晚年，他有了一个新的转变，提出学习《伤寒论》最重要的是抓主证。促使他临床思维改变的原因主要有两个：一是《针灸甲乙经》序言里边讲的《伤寒论》的继承不是来源于《内经》，而是来源于《神农本草经》和《汤液经》，对他震动很大；另外一个就是下面要讲的他所诊治的崔氏“产后下利”一案，大家可以从这个医案的诊治过程中体会到他临床思维的转变。

崔氏因产后患腹泻，前医认为是产后脾虚造成的，遂屡进温补，但未能奏效，于是求助于刘渡舟老师。初诊时，舌质红绛，苔薄黄脉象沉而略滑，既下利，又口渴。他就认为是厥阴病的湿热下利，但投白头翁汤不甚效。到了第三诊，仔细询问，患者述咳嗽，睡不着，下肢浮肿，小便不利，大便每天三四次，渴想喝水。这些症状一讲，他突然大悟，认为此证非虚非湿，而是猪苓汤证(咳、呕、心烦、口渴)，遂投猪苓汤5剂，患者腹泻得止，小便通畅，睡觉不好等诸症好转。这个病例用方的改变在于思路的转变，一改经络脏腑气化观点，而通过方证辨证、抓主证的办法取得成功。

在1981年10月北京举办的中日《伤寒论》学术讨论会上，他专门以“使用经方的关键在于抓住主证”为题做了学术报告。在这个报告里面，他特地以这个病案为例，说自己进行初诊时，因患者下利而口渴，就当作厥阴下利，用白头翁汤去治，但患者服之无效。直到第三诊，细询患者，还有睡眠不好、咳嗽、下肢浮肿、小便黄而不利等症，思索良久，忽然而悟，犹如火中爆豆——“咳、呕、心烦、口渴”不是跟《伤寒论》第319条“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”一模一样吗？再对照患者的小便不利、大便下利、下肢浮肿、睡觉睡不着，也与猪苓汤的主证极为合拍，遂用猪苓汤(猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石10g，阿胶10g烊化)5剂，患者服后小便通畅，下利得止。遂感叹此案不抓主证则治疗无功，抓住主证就效如桴鼓，但抓主证非易事，往往走了许多弯路以后才抓住主证。

课间答疑

问：在出现小便自利、尿量明显增多的情况下，有没有考虑用猪苓汤或五苓散这一类方的可能性？好像见过这样的病例，似乎是种因势利导的方法。

答：我对这个问题很感兴趣。应该讲中医学的最高境界就是因势利导，但是具体所采取的方法是不一样的。比如猪苓汤治疗小便不利，患者出现了尿潴留，小腹胀满，又口渴，又睡不好，并感到皮肤干燥，属于阴虚湿热，水湿停留，这时我们一般用猪苓汤治疗就是一种因势利导。但是如果小便自利，用猪苓汤，用五苓散，这就跟一般常规的治法不一样了。这样可不可行呢？

西医治疗尿崩症，有时候也可以用利尿剂来控制症状，甚至也有治愈的。那中医有没有用类似的方法呢？的确有。吴训之医师发表在《中医奇证新编》中的一篇论文，就用利尿的药治愈了一例尿崩症。这是个姓夏的32岁的女患者，平时口渴，烦躁，喝水很多，小便一天四五十次。尿常规、血常规、相关的生化检查，以及垂体拍片都没有异常，医院诊断是神经性多饮多尿症、神经官能症。给服复合维生素B、谷维素这些西药，效果不好。在吴医师之前，有中医根据多饮多尿、人消瘦、精神疲乏、小腹胀满、舌边红、脉象细数等诊断为消渴，气阴两虚，给予滋阴益气。从理论上看，这个应该是正治，也可以说是方证对应了，但是没效。吴医师就根据尿急、尿频、尿多这个主症，采取“通因通用”，用八正散顺从和诱导那个主症的发展，仅仅3帖药主症就去了六七分；再服3帖就好了。

我在《内经反治法新探》一文中对于上述的反治法做以下的陈述:《内经》在论述何谓反治这一问题时，明确地提出：“热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用。”前二句强调反治法必须以整体性辨证为前提，对病证相逆而治，后二句阐明对主症采取顺从、助长的从症治疗。《内经》以朴素的文字形式表达了反治法的机制，把对主症的从治，纳入对病因、病证的逆治之中。这样，一方面能促进机体主体性反应，创造能充分显露主症的内环境，加强局部反馈信息，激活生理学上的“对抗系统”，促使邪正斗争由相持转向激化，当症状完全出来时，就能动摇机体的病理稳态而达到治愈疾病的目的。另一方面，又能最大限度地防止在从症治疗中，由于症状的加剧、病情的激化而造成的不良后果。中医、西医的治法，都有主动、被动之分。随着对疾病发病机制，特别是反馈调控机制的深人研究，西医已开始发现过去占主导地位的“缺什么，给什么”的被动的病因发病学治疗方法的局限性与弊病。如对冠心病、脑动脉硬化等供血不足的疾病，采用高压氧治疗，就是典型的“缺什么，给什么”的被动补充疗法，临床上可能会有短期应急的疗效，但这种疗法通过反馈作用反而可能降低心肌及脑组织对缺氧的耐受性。相反，如果像登山运动员进行适应行军那样，给以适当的运动锻炼，甚或低压氧治疗，有可能通过有限度的加重缺氧(运动提高组织耗氧量)而调节心肌、脑组织的耐氧能力，促进自身的适应机能，从而获得持久疗效。这种疗法，有人称为主动疗法。通过认识论的比较研究，笔者认为反治法就是中医的主动疗法。如张羹梅治疗慢性萎缩性胃炎而胃酸缺乏者，常在辨证用方的基础上加入瓦楞子、乌贼骨等止酸之品，以促其胃酸分泌，临床达到治本的效果。他说“若加酸性药物，只能暂安，不能生酸，无康复之望。”他的治疗经验与心得，和《内经》反治法的机制暗合，从中显示出反治法的主动性与生命力。

问：猪苓汤用汤，五苓散用散，除了其治疗目标要求不同外，还有什么其他因素的影响？是不是由于汤剂水分多一点，对水饮多的人不适合？

答：膏、汤、丸、散是中医常用的剂型，其中汤剂当然是用得最多的，然而有的病证全部用汤剂也不对。如五苓散，为什么用散？首先要知道五苓散方证的状态，它是表邪还没有完全解，而里面的水气不化。水气不化，停滞在胃里，不能排到肠道，所以造成整个肠道缺水，其结果就造成了肠道不能把水吸收到血液里面去了，出现了全身津液的不足，津液不足就刺激全身组织而造成一种口渴的欲望。这样就出现了一个宋本第74条所描述的“渴欲饮水，水入则吐”的矛盾现象。病变的实质是什么呢？杨大华老师对此做了令人信服的解释：“病变的实质便是水饮停留在心下部位。心下部位即是现代医学所说的胃。水分停留于此，不能进入小肠得以吸收入血导致机体缺水，从而小便量少，其人口渴索水。虽饮水多却不解渴，甚至胃不受纳而被迫吐出。水饮所停，只能在胃，而非膀胱。而所主小便不利则多为脱水症状，而非膀胱或尿道症状。”在这样的情况下，假如用汤药，即使很对证，也可能喝下去，就吐掉了，因为胃里的水分过多。所以，最好尽量用少量水服用，于是就是采用散剂这样的一种剂型。

《伤寒论》是怎么做的呢？把五苓散的5种药捣成散，一次服用一方寸ヒ。一方寸匕是多少？相当于现在的2g，用白饮调服。白饮就是米汤，2g的药末，加一点儿的米汤，那进入人体的水分就很少，就能进到胃里而不会呕吐出来，于是在五苓散的作用下，使胃里的水排到了肠道，肠道吸收到了血里，全身的血容量也就得到了补充。全身的血容量够了，自然肾脏的血容量也增多，小便也就利了，从而水也排掉了，口也不渴了，症状都消除了。有人把这个方法叫作胃肠输液。可见，在没有西医的静脉输液之前，我们的先人采取了这样一种特殊的输液方法。

对于五苓散的剂型，吉益东洞就高度赞赏。他说方证对应了以后，用散比用汤还好，其中桂枝末加进去有一种解表出汗的作用，除了利小便以外，解表出汗也是病邪一个非常重要的出路。宋本第71条就讲道：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”在脉浮、小便不利、微热消渴的状态下吃了五苓散以后，可以通过发汗与利尿两条排水的途径而治愈病证。可见，桂枝这样的药入煎剂，还不如放在散剂里面，其解表出汗的力量更好。

猪苓汤证就不一样了，它是津液不足与水饮热化，这个水不是停在胃里，而是停在膀胱，是膀胱里面的水排不出去，与五苓散证的膀胱里没水，水停在胃里而小便不利，完全不一样。猪苓汤证的津液不足，用比较多水量的汤剂，这对于津液不足是一种补充。再者，因为水是停在膀胱，所以多量的水喝到胃里，也不会引起“水入即吐”的症状。而且，水量多一点，对于利尿，淡渗利水也是有好处的。在方证对应的情况下，猪苓汤证用汤剂而五苓散证用散剂，的确是非常巧妙。

问：猪苓汤中没有白术，这个药会伤津液，对于腹满和阴虚内热的病证要禁用或慎用。请问猪苓汤证的这个腹满是从哪里来的？是不是因为腹中津液不足所造成的？理中丸的条文也讲到，腹满者去白术加附子，那这个腹满的症状又是哪里来的？是不是因为阳气不足，所以加附子？

答：猪苓汤证是由于津液不足，水饮化热以后停滞在膀胱，出现尿频尿急、小便不利的症状。膀胱里水饮停滞出现尿潴留，也许就会出现相应部位腹部胀满的症状。所以，猪苓汤证的胀满就是由于膀胱的水饮停滞出现尿潴留所造成的。

理中丸，假如去掉白术加上附子，那就是四逆汤加人参了。而理中丸证的腹满症状是怎么来的呢？的确就像提问者所推测的，是由于阳气不足所造成的。理中丸证也是阴盛阳虚，但是没有那么厉害，加上了附子以后，这个阴盛阳虚的程度肯定更加严重了，也就进一步陷了阴证，在这样的状态下，其腹满往往就是因为阴寒冷积于整个小腹部所造成。为什么说阴寒会凝结在整个小腹部呢？宋本《伤寒论》第340条就讲道：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”条文记叙了手足厥冷的四逆汤证会造成小腹满的临床事实，病理上应该是一种冷积膀胱关元。当然并不是每一个病例，每一个四逆汤证，每一个四逆加人参汤证都会出现这样的症状。但是从这个条文来看，在这样一种阴寒内陷的状态下，出现腹满的可能性是比较大的。