桂枝人参汤2

为了让大家更加清楚地知道临床上桂枝人参汤证有哪些表现，怎么用这个方，我现在讲一个病例，这个病例比较复杂一点。

女，38岁，中等身材偏弱一点，体质一直比较虚弱，患有多种疾病，是医院的常客。几个月前感冒，表现为发热，头痛，发热不退，一直卧床不起。后来慢慢好转，但是身体比以前更差。医院给出的西医诊断是贫血、低血压、神经性心悸、慢性胃炎、慢性肠炎、功能性子宫出血、子宫内膜增厚。曾经多次刮宫，医生说她因为大量出血造成了贫血，一直这样保守治疗不行，最好是子宫切除。但是她不想把子宫切除，所以2016年的12月到我这里来就诊。患者人很瘦，脸色萎黄，精神疲惫，四肢无力，怕风，头上有汗，头晕，头痛，耳鸣，足冷，口淡，口水多。早晨面部浮肿，心悸、心慌，胃口不好，胃怕冷，稍微吃点冷的东西就腹泻得厉害，有时候还胃痛。大便一天好多次，有时是泥一样的大便，饮食不节的话，就是水一样的大便，总是不成形，这个症状已经很多年。小便清，不黄不臭，但是次数比较多。月经量多，有时候持续半个月，开始量很多，后来点滴不尽。舌头大，舌色很淡，舌苔水滑，口水多，伸舌欲滴。脉象浮大，轻按即得，但是指下无力，呈现一种发空样浮大脉。腹诊：整个腹肌比较薄，也不紧张，压下去比较松软。心下这个位置痞硬，但是重压又没有抵抗力，同时心下这个位置稍微再往下移一点点，就是肋骨弓下面中脘这个位置上面一点有悸动，跳动得严重，轻轻地就可摸到，我让她自己摸摸看，她说不用摸，躺在床上自己有时候就觉得床板都在那里震动，可见这个悸动的严重。

我当时看了这些症状，脑子里面出现的就是桂枝人参汤证。人参汤证的临床表现：口淡、大便软、胃冷、悸动、心下痞，这些很明确。还出现一种桂枝的证，包括头上有汗、头晕、头痛、耳鸣这种冲逆的表现。虽然她没有发烧，但是这个冲逆所造成的头部的一些症状是比较明确的。当然我们在脑子里边要进行一次很多同样类似方证的鉴别。

首先我们认为这是三阴病的方证，不能汗，也不能泻，也不能随便利尿，所以这里不用茯苓，而用白术。白术虽然能够利尿，但是它的温性能够把胃肠道里面的水饮通过向肠壁向血管中移动，去水饮的作用比较强烈。当然，还要进一步跟真武汤证、补中益气汤证、六君子汤证、芎归胶艾汤证、归脾汤证、黄芪建中汤证、炙甘草汤证(因为她有悸动，心慌、心悸)等鉴别。这个患者大便不好但是大便不黏不臭，而有些治疗大便溏泄的方，如葛根芩连汤、半夏泻心汤治疗目标的大便是又黏又臭。因此，这个患者根本不用考虑葛根芩连汤证、半夏泻心汤证，不会是这种方证类型，要考虑的就是治疗三阴病的那些方。

当时考虑好后就给她服用桂枝人参汤10剂。10天以后二诊，她说服药以后心悸、心慌好转，胃口也有好转，但是出现下肢浮肿。我考虑甘草这味药对她来讲既有好处又有坏处，可能好的方面达到了，坏的方面也出来了，于是我就转了一个方。因为是在原来桂枝人参汤证基础上出现浮肿症状，故一般转方到真武汤。开了7剂真武汤。7天以后第三次来诊，浮肿、怕风、自汗、头晕、头痛、耳鸣基本上都消失了。我让她继续吃药，并配合艾条熏灸。艾条灸哪几个穴位呢？灸气海、天枢、中脘，就是水饮停留的位置，患者自己感到冷的冰的位置，都要用艾条灸，还有足三里。水肿退了，那种冲逆的症状也不明显了，就用人参汤，这4味药前前后后进行加减化裁，坚持吃了7个月，大便成形，月经量正常，经期原来要半个月，后来只有6天，整个体能恢复，精神也振作了。

这个病例你从哪里入手其实都没关系。从非排卵性功能性子宫出血入手也没关系，月经量那么多，为什么用这个方子？用中医理论也可以解释通了。她的病机为脾不统血，而针对脾不统血的方药有很多，如归脾汤。那为什么用桂枝人参汤？我们主要是基于方证对应。你也可以从大便次数多入手，也可以从小便量不足入手，也可以从头晕入手，只要你把全身的症状都把握住了，从哪里入手差别并不大，最后她那些最重要的特异性症状就会从你脑子里跳出来。也就是说，一些复杂的病证、重叠的病证、多症状的病证，每个医生入手的方法也不一样，这都没关系，等熟悉了以后，即全面进行四诊以后，蕴藏在你内心的那个方证自己就会跳出来。跳出来以后，就知道了大的方向，再进行类证鉴别，慢慢地就可以精确把握相对应的方证。这个病例，包括一些典型病例治好以后，我都会把思维过程阐述出来给我女儿听，她也都会把它们整理一下。那这个医案所用的桂枝加人参汤证应该跟哪些方证鉴别呢？

第一个当然是跟人参汤证鉴别。二者共同的症状是口水多，小便不利，水样腹泻，腹肌软，心下痞硬，心下悸动，这些都一样的。不一样的是桂枝加人参汤证存在上冲的症状，出现耳鸣、头痛、头晕、头汗、恶风，这些应该看作是桂枝证的症状，可以把它与人参汤证鉴别开来。具有人参汤证所没有的一些桂枝的上冲症状，头痛、心悸这些都是很急迫的一种症状，所以它是加上一个桂枝甘草汤证，也就是说它有桂枝甘草汤证的头部汗多、心悸、头晕这些症状。

其次是真武汤证，桂枝人参汤证与真武汤证都有形寒肢冷、神疲乏力、脉象虚弱、腹肌弹力软弱等症，因此最难鉴别。因为患者平时早晨起来也有点浮肿，而且用药以后其他症状有点好转，但是出现了下肢浮肿，说明她内部就潜伏着类似真武汤证的症状。后来浮肿没了以后，我们就不用这个方子，因为她胃肠道部位的寒冷滞水还是重要的。桂枝人参汤证的滞水与真武汤证的滞水有什么不同？日本人说桂枝人参汤证的滞水是一种停滞的寒性水饮；真武汤不是停滞的，而是动摇型的一种水饮，它会出现站也站不住、肌肉也会动、头晕得非常严重、肢体动摇等症状，腹证有明显的心下悸动。同时，真武汤证是肚脐上以及下脘、水分这些位置都出现悸动，范围比较大，而人参汤证心下悸动仅仅停留在心下、中脘、上脘这个位置。所以真武汤用附子、茯苓，针对那些动摇性的水饮症状，即水在那里晃动的那种症状比较突出。这样就可以鉴别。真武汤证也有水样的大便和头晕，有时候还出现浮肿，这些症状是桂枝人参汤证和人参汤证所没有的。真武汤证这个浮肿是虚性的凹陷性浮肿，下肢为多，临证时如果有水肿症状，或者容易造成水肿时，我们要马上想到真武汤这个方。同时，一般讲桂枝人参汤证的腹痛是有时候患者说自己胃不舒服，但不怎么强烈，而真武汤证的腹痛比较常见。

桂枝人参汤证的一些表现如疲劳、胃口不好、腹肌软，跟补中益气汤证非常像。补中益气汤证有个特点是疲劳的时候眼光特别停滞，讲话声音特别低微，这位女患者虽然疲劳，但是讲话声音听不出低微。补中益气汤证另一个非常重要的症状，四肢特别的疲倦；还有一个特别不一样的腹证，就是胸胁苦满，补中益气汤里面有柴胡所以是一个虚性的柴胡剂。还有补中益气汤证是肚脐上跳动而桂枝人参汤证是心下跳动。这些区别都要非常熟悉，诊治之际会直观地反映出来。我们平时最好把这些做成卡片，一张一张地看，天天背，把这些彻底搞清楚。

此外，还需要与六君子汤证鉴。六君子汤证表现为胃口不好、大便溏薄、腹肌软、胃中有振水音，还有轻度心下痞、轻度的心下悸动，这些症状与桂枝人参汤证都很像。哪里不一样呢？理中汤证有形寒肢冷的阳虚证，六君子汤仅仅是气虚，没有形寒肢冷。一般讲，六君子汤证也没有耳鸣这种冲逆的症状。另外，大便溏薄的程度也不一样，六君子汤证的大便稍有溏软，不会出现水一样的大便，而人参汤有干姜在里面，其方证常见泥样便或者水样便，这也可以把它们分别开。虽然两者很像，但是总能找到桂枝人参汤证的特异性症状。

还有患者月经量那么多，淋漓不尽，如果从妇科入手，可能会首先考虑芎归胶艾汤。但是这个方证有几个特别不一样的点：一是四肢烦热，而桂枝人参汤证一般来说四肢是凉的，严重的时候是冰的；还有一个芎归胶艾汤证的腹肌虽然也是软而无力，但是下腹部有抵抗感或者深部压痛感，因为有瘀血在里面，所以芎归胶艾汤有四物汤在里面。

像这种月经量多，脾胃虚的状况，与心脾两虚、气血两虚的归脾汤证也很像，有出血倾向，手脚凉，又出现食欲不振、腹壁软，这些症状都一样。但是归脾汤证的大便不是水状的，即使偏溏软，也是泥一样的。归脾汤证还有一个非常重要的特点，就是一般会有失眠、健忘，而桂枝人参汤证不至于出现睡眠障碍。桂枝人参汤证不仅是气血虚的问题，还有阳虚的问题，所以要用干姜，我们能体会到患者胃里的冷、冰，吃一点冰的东西胃里就会疼，这个是归脾汤证所没有的。

还有黄芪建中汤证跟桂枝人参汤证也非常像。黄芪建中汤是虚劳病的一个典型的方子，因为没有元气，其表现虚弱，容易疲劳，心悸，自汗，有腹痛倾向，腹肌软弱，都非常像。但是它没有干姜在里面，没有那种胃里边特别冷的感觉，也不会出现水样的腹泻。另外，黄芪建中汤证肚脐两侧的腹直肌痉挛。

还有一个要排除掉的是炙甘草汤证。为什么？炙甘草汤针对的治疗目标很多跟桂枝人参汤证很像，如贫血、动悸、腹肌很软、心下悸动明显。桂枝人参汤里边有一个桂枝去芍药汤，炙甘草汤也一样，它是在桂枝去芍药汤的基础上，加上阿胶、生地、麦冬、人参所组成的，所以里面也有很多的药物是相同的。那区别在哪里呢？第一个就是皮肤干燥。炙甘草汤证的皮肤干燥、手脚烦热，是人参汤证和桂枝人参汤证所没有的。其次是炙甘草汤里面有一个麻子仁，因此它是治疗大便干结的。还有一个是最容易抓住的，就是脉象偏快或者结代，这是人参汤证所没有的，当然有时候炙甘草汤证的脉象也不一定有结代，但是它一般会偏快一点。炙甘草汤证心下悸动的程度比桂枝人参汤证要严重得多。这样一对照，我们也就知道它不是炙甘草汤证。

刚才讲了那么多类似的方证鉴别，其实临床的时候也就一刹那，脑子里面就把它们都辨别清楚了，而并不是一个一个地去比较鉴别，那样的话就太程序化了。这些都应该深深地溶解在我们的血液里边，等到用的时候，它自己就会直观地跳出来。总之，我们强调症状鉴别也好，症状的互相加减也好，最重要的是要从这里找到一个临床系统、这一点日本人特别的注意。他们并不注重于阴阳五行、病因病机、而注重药物的加减所造成的整个方主治对象的不一样，甚至知道方和方之间有什么联系。特别是在读和田东郭、浅田宗伯的书的时候，你就会知道，他们这是在建立一种临床系统，这个系统就是从症状鉴别入手，即如浅田宗伯《勿误药室方函口诀》这本书中所讲的。听说《浅田宗伯全集》就要在中国出版了，那真是一件大好事，其中的《勿误药室方函口诀》是日本汉方医生必读的一本书。浅田宗伯在书中分析了黄芩汤、桂枝人参汤以及《金匮要略》转载的外台黄芩汤(六物黄芩汤)三者之间的关系。六物黄芩汤就是在黄芩加半夏生姜汤的基础上，再加上桂枝、人参，去掉芍药，易生姜为干姜，这样构成的一个方子，即黄芩、人参、干姜、大枣、桂枝、半夏这样6味药，有人叫它外台黄芩汤，日本人喜欢叫六物黄芩汤。浅田宗伯说，六物黄芩汤这个方，处于黄芩汤和桂枝人参汤之间，都是用于上热下泻病证的有效方子。而黄芩汤主要治疗腹痛、下利、干呕，桂枝人参汤治疗腹痛、下利清水，没有呕，但是有表热，是属于表热和里寒相结合。六物黄芩汤这个方子很像半夏泻心汤，治疗下利的效果更加好。他这样一段几十个字的话，就把四个方子进行了鉴别排队，把黄芩汤、六物黄芩汤、桂枝人参汤、半夏泻心汤之间的关系，其治疗的上热下利以及它们之间的不同都讲了讲得非常全面。所以我们今后学习《伤寒论》，应该更多地从每一个方之间的内在联系入手，这样学习进步更快。