桂枝人参汤1

整个《伤寒论》理论的核心，很大部分是建筑在方证的有序排列上。什么叫有序排列呢？它是由一系列有序的症候群和一系列有序的生药结合基(远田裕正语)构成了一个方证的脉证部分和方药部分。

今天讲的桂枝人参汤，可以看作是人参汤加桂枝，也可以看作是桂枝去芍药汤加上理中汤，去掉生姜、大枣。这样我们就可以从多方面理解它。

一个怕风、头痛、自汗的桂枝汤证，如果现在有恶心，胃口不好，并非如我们所想的，加上一个砂仁、半夏就可以应付得了的，而是要全面考虑，像这样的情况一般就要使用柴胡桂枝汤才行。

桂枝汤证如果出现有下利清水，就要考虑桂枝人参汤证。

桂枝汤证，假如有口渴，小便不利，那就要进一步考虑，是不是五苓散证？

桂枝汤证有咳嗽气喘，出现水一样的痰，就要考虑小青龙汤证，小青龙汤证中就潜伏着桂枝汤证的一些症状在里面。

假如桂枝汤证又有下半身的身重和浮肿的话，就要考虑防己黄芪汤证。

桂枝汤证如果出现头晕、腹痛、脉象沉弱的话，就要考虑真武汤证。

桂枝汤证假如出现自汗不止，四肢拘急，那就要考虑桂枝加附子汤证。

桂枝汤证假如出现肢体疼痛，脉象沉涩，那就要考虑到桂枝附子汤证。

这样慢慢地把所有《伤寒论》里边一百来个方子都进行这样的分析，进行这样的运用，把它们排成一个系列，就是一个临床体系。今天讲的桂枝人参汤证，我就希望在这个体系里面讲，看到它周围是怎么样的。

桂枝人参汤在康治本《伤寒论》里没有出现，而人参汤这个方子，也是到《金匮》里面才看到，后来宋本《伤寒论》才出现桂枝人参汤的条文，宋本第163条讲：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

条文里面讲得很清楚，作为太阳病，称它是表热未除，里寒已经出现。这个病态可能和原来脾胃虚的体质有关，也可能在病变过程中因如汗、吐、下的误治伤了脾胃的阳气造成的。总之，现在的情况是表热里寒的桂枝人参汤证。

桂枝人参汤的药物是桂枝四两，甘草四两，白术三两，人参三两，干姜三两。

在这里药物的分量很重要。在康治本里边，药物的分量、药物在方中的排列等，是作为一种理论密码而存在。虽然这个方子在康治本里面没有，但是它的组成规律还存在于《金匮要略》的人参汤中。但是到了宋本，这个规律已经失传了。如果根据康治本的方后药物的排列次序，桂枝人参汤的药物应该怎样排序呢？桂枝当然应该放第一位，人参应该放在第二位，甘草应该第三位，干姜第四位，白术第五位。

人参汤来源于《金匮要略》胸痹篇，它的药物排列还保持着康治本的排列规律。人参是第一位，接下第二位、第三位的是甘草干姜基，白术第四位。人参汤就是甘草干姜汤加上白术，再加上人参而成。人参汤以人参命名，人参当然是第一位，甘草干姜还是连起来放中间，白术放在后面。那现在是桂枝加人参汤，当然桂枝应该放在前面，即桂枝、人参、甘草、干姜、白术。但是到了宋本的时候，这个排序规则已失传了。当然，这个失传对于临床的疗效没有多大关系，但是从研究《伤寒论》的角度应该是有价值的。

现在我们要重点关注什么呢？当然是关注桂枝人参汤临床是怎么应用的，关注桂枝人参汤证的临床表现是什么。尾台榕堂在《类聚方广义》中提出的桂枝人参汤的临床治疗目标是：心下痞硬，小便不利，或急痛，或者胸中痛，这几个构成了人参汤证的症状，再有一种上冲急迫强烈的症状，这就是桂枝人参汤证的特异性症状。有人可能会问，桂枝人参汤条文里面有“太阳病，外证未除”，那不是应该有恶寒、发热、汗出这些症状吗？可这里归纳的这些症状怎么都没有了呢？尾台榕堂是不是搞错了呢？

当然不是。在外感病的时候可能是有恶寒、头痛、发热、汗出，但是我们面对的这个方子，并非只针对外感病，而是治疗所有的病，所以它的特异性症状里面就没有发热，这个道理我们前面讲过。特异性症状里面没有发热，也没有表证，桂枝加进去主要是治疗上冲。急迫是甘草的证，甘草不是原来就有的吗？但原来是用三两，现在加起来是四两，也就等于说是人参汤加桂枝甘草汤。这样你就会了解，尾台榕堂讲的是能够治疗所有病的、最简单的特异性症状的总结。

人参汤证(心下痞硬，小便不利，或急痛，或胸中痹者)而上冲急迫剧者。

人参汤证：心下痞硬(人参)，小便不利(白术)，或急痛(甘草)，或胸中痹(甘草、人参、干姜)者而上冲(桂枝)急迫剧(甘草)者。

人参汤证中药物作用：心下痞硬，主要是人参；小便不利，主要是白术；急痛，甘草；胸中痹，是甘草、人参、干姜；上冲，桂枝；急迫，甘草，甘草加到四两。

我们往往对药物分量不怎么注意，可是往往理论就在分量里面产生，安排多少分量，有时候就有医学思想在里面，我们不能放过。

尾台榕堂提到的气上冲是从哪里来的呢？是不是他创造出来的？当然不是。在《伤寒论》里面有好多条条文明确提出气上冲。如宋本第15条：“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”宋本第67条：“伤寒若吐、若下之后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”宋本第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”

我们要注意气上冲胸包括什么症状？是真的气往上冲？还是无形的，作为象征性的说法？其实很多症状都应归于气上冲，如悸动、心悸、呕、咳、喘、吐、脸红、头汗、奔豚、上气、呃逆、反酸头晕、眼花、心下逆满等，都属于气上冲的临床表现。这样就有个非常开阔的空间，应该把这些重要的知识掌握住。

桂枝人参汤的构成也必须要了解。刚才讲的甘草干姜汤在康治本里就有，主要是针对口水多、小便多、咽喉干，是人体津液在流失中所造成的津液不足。如果患者胃肠内水饮停滞，小便不利，只用甘草干姜汤就治疗不了了，需要加上能把胃中水饮通过小便排掉的药物这就是白术。白术和茯苓相比，利小便的能力更强，温散胃内水饮能力更强。茯苓主要是镇静，当然也能利小便。这样甘草干姜白术汤的三味药就成为一个药基。当患者胃里有水饮，有振水音，或者悸动，小便不利，又出现口水多，就可以用甘草干姜白术基。

在此基础上，如果患者还有胃口很差，心下痞硬，只用这三味药也解决不了，就加一味人参，成了甘草干姜白术人参，就构成个完整的方子，命名为人参汤。现在来看看这个人参汤证的脉证：口水多，悸动，小便不利，胃口不好，心下痞硬，下利。为什么会下利？由于小便不利，体内的水饮通过大便排出，以致大便溏薄甚至水样便。先人在使用过程中发现，人参汤对人体手脚冷、精神不振也能够起作用，这样人参汤证就固化下来。固化后在使用过程中还发现它能治疗胸痛，所以在胸痹里面也放进了这个方子。再后来发现有的患者有严重的上冲感，感到很紧张，只是这个方子还解决不了，于是加上桂枝、甘草，就构成了桂枝人参汤。甘草是后加的，放在这个位置上不变，其排列应该是桂枝第一位、四两，然后依次是人参三两、甘草四两、干姜三两、白术三两。加了两味药其中甘草是重复的，所以位置不变。这样就构成了桂枝人参汤。

不要看我们现在讲加入桂枝、人参好像很容易，远田裕正是花了几十年时间才研究出来的成果，他把自已的心得写了一本《伤寒论再发掘》，书中讲每一个方子原始是什么样子的，是怎么构成的，对我们理解经方有很多好处。

人参汤证的患者在没有发热的时候，常见症状是头痛、头汗、怕风、口水多、大便下利、小便不利、腹肌比较软弱无力、心下痞硬、心下悸动。

人参汤证的患者而在外感发热的时候，就在以上所讲的症候群中再加一个发热的症状。这跟《伤寒论》里的外感热病一样，发热头痛、头汗、怕风、口水多，就是桂枝汤证。这里强调头汗，头汗就是桂枝汤证的身上自汗，为什么是头汗？因为桂枝人参汤中的桂枝是针对冲逆的，而头部出现汗多就是冲逆的结果。常见的桂枝人参汤证的临床表现就是这些。