猪苓汤（一）

这一讲讲如何抓猪苓汤证的主证，准备做这样几个方面的安排：先讲一下条文；再举一个病例，通过这个病例把怎么抓主证讲清楚；接下去讲一下这个病例的使用过程中，方证是怎么鉴别的；然后讲一下远田裕正认为猪苓汤是怎么组成的；还要讲一下这个方子利尿为什么不用白术，这是一个中心问题；接着，讲一下滑石应用的一个新发现以及阿胶的一些作用。最后要讲一下刘渡舟老师的一个医案，通过这个医案，我们可以看到很多问题。这些内容大概要分两次讲完。

猪苓汤的最早记载，是在康治本《伤寒论》里第61条(全书一共65条)，位于“三阴证”的最后阶段：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”是说一种病由于各种处理不当，或者疾病的发展，下利了较长时间，人体体能已经消耗，津液不足，但是水饮还停滞，内在还有热，这种热还在消耗着水饮，同时这个热也造成了停滞的水液带有热性。现在出现了水液泛滥，向上迫肺的咳嗽；影响胃导致呕吐；造成了人体水的整个不足，津液不足，从而口渴；同时影响到心、脑，出现心烦不得眠(由于津液不足)。

猪苓汤的药物组成：猪苓、泽泻、茯苓、阿胶、滑石，药量都是一两。假如从最低量换算就是3g，但是这些药都比较平和，故一般都是用10g左右。光是这条条文，有的问题叙述的还不怎么清楚，因此，在《金匮要略》中就对猪苓汤证的主症又做了进一步的说明。《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》里说：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”这个讲的是五苓散证，同时也介绍了猪苓汤证：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”两个条文看上去几乎差不多，看不出区别。但这只是叙述猪苓汤证和五苓散证的共同临床表现。由于内热外散，所以脉浮；内部还有热，所以有发热，这个发热不一定有体温；口渴，想喝水，但是小便不利，这就是水饮停滞的一个共同症状。有水饮停滞一般都会出现口渴、小便不利，那怎么去辨别它呢？当然有很多其他的条文来说这个问题。

这里还要注意到宋本的第224条：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”条文提到了在什么情况下不能够用猪苓汤，即光是津液不足，没有水饮的时候，同时这个津液不足很严重，到了“胃中燥”，胃很干燥的程度，就不能够利了，不然会更加伤阴。“胃”在《伤寒论》和《金匮要略》里都是指肠道，有时候(如在这里)就是指人体水液总量储藏的地方。储藏的水液已经干燥到了津液不足的程度，这样的情况下，猪苓汤里利尿的药就不能用，这里讲了“猪苓复利其小便，不可与猪苓汤”。猪苓汤一般用在既有水饮停滞，又有津液不足的情况，并且这个津液不足还没有到极致，真的到了极致，猪苓汤也不能用，因为它是利尿药。

为了把这个内容讲得更透彻，我先介绍一个病例。女，32岁，尿频、尿急、尿烫，又伴有尿痛、排尿困难1年。西医诊断为膀胱炎的尿液反流，经过各种治疗，效果都不理想。也吃了很多的中药，她丈夫就是一位中医爱好者，开始给她吃过一些通淋药，如车前草、白茅根这一类清热解毒利尿的药物，也有效果，但总是容易反复。就这样治治停停、停停治治，病没有治好，一直拖了1年。患者是2011年11月来看的，临床症状就是口干口渴，又想喝水，小便不利。小便不利表现在尿等待、尿残留、小便黄、小便烫、夜尿很多、影响睡觉，又心烦失眠，两方面一交叉，睡得更不好。自觉小腹整日胀满不适，月经量少，白带又黄又多，舌红苔黄，脉象细数。腹诊腹肌中度弹力，心下有痞，但不硬，压下去有紧张但不硬，压到下面也是这种感觉，整个腹肌都有弹力不足的感觉，心下弹力强一点。下腹部膀胱三角区按之紧张、痞硬、疼痛。一开始我的印象这是一个猪苓汤证，她的症状都符合。当然我还进行了排查鉴别，鉴别以后认为还是这个方子，就给她开方：猪苓10g，泽泻10g，茯苓10g，阿胶10g(烊化)，滑石10g，7剂。7天后来复诊，小便不利有所改善，其他症状也有好转。那就守方一直吃，有时候稍微做一点点更改，或者量减少一点，或者量多一点。阿胶很贵，曾尝试用生地、天冬代替，但效果不好，所以还是用阿胶。前前后后吃了2个月，基本上治愈。治愈以后都蛮好。3年以后复发，做检查时发现与原来有点不一样，原来是膀胱炎的尿液反流，这次检查不是膀胱炎；尿液检查红细胞、白细胞都没有，尿培养也没有细菌生长，也排除了感染性尿道炎。医生认为这是尿道膀胱综合征。我认为不管是什么病，反正她的症状和前面基本上差不多，故还是按原方再吃，大概治了一个多月就好了。

这个病例治好以后，我跟我的女儿娄莘杉也就此展开了总结讨论。我觉得当时诊治这个病，掌握了猪苓汤证的特异性症状，也知道患者没有条文中记录的下利、咳嗽等症状。猪苓汤证应该是口渴、小便不利、睡觉不好、心烦、腹肌稍软中度弹力；小腹这个位置，即膀胱三角区出现肌肉紧张、痞硬压痛；小便不利主要表现在很难解、痛、烫，不像五散证的小便不利是尿量少等。

我对于猪苓汤证的认识是受到日本汉方对这个方子应用范围的病理介绍的影响，特别是我看了龙野一雄对于膀胱炎的治疗。他说膀胱炎在急性期间有发热，不是急性期则没有发热，但是排尿障碍，主要表现为有特别的刺痛，膀胱刺激性症状比较明显，口渴，特别是小腹膀胱部有压痛，甚至有血尿，这种情况首选猪苓汤。他的这些介绍，对我们确定使用这个方子是有些作用的。可见，多看名家的医案和他们的临床体会是有帮助的。

这里也要介绍一下我们父女俩是怎么展开讨论的。

讨论最重要的是与白虎加人参汤、五苓散、龙胆泻肝汤这3个方证的鉴别。因为听到她说口渴，喜欢喝水，我脑子里自然就出现白虎加人参汤证，我们平时把它定位为口渴、汗多、烦躁、喜欢喝冰、大汗这类症状，但是其小便是正常的，这就与这个病例的口渴、小便不利鉴别开了。

再一个就是五苓散证，它也是口渴、小便不利，但是一般五苓散证小腹部位不会有压痛和胀满，同时小便不利只是尿量不足，与猪苓汤证的小便艰难、不利是完全不一样的。

还要与龙胆泻肝汤证进行鉴别。龙胆泻肝汤证是肝胆湿热，膀胱湿热，尿频尿急尿痛、小腹不适、小腹压痛、口干都有，那有什么不一样呢？它是偏于一种实证，而猪苓汤证偏于虚中有实。如果用太阳、少阳、阳明、三阴来划分，猪苓汤证应该是三阴的，虽然它里面夹带着少阳的东西，但整体还是偏三阴的，其滋补阴是非常重要的，方里的阿胶就是滋补阴，也因此有些伤阴的药不用。猪汤证与龙胆泻肝汤证的腹证也是有区别的。龙胆泻肝汤证的腹证，整个比较充实，弹力比较好，假如腹部弹力分五级的话，它是五分、四分，而猪苓汤证就是三分、两分。还有，龙胆泻肝汤证的腹证有一个很明显的特点，腹直肌外面特别紧张敏感，并有轻微的胸胁苦满。龙胆泻肝汤证除了口干以外，还有口苦，甚至有眼睛充血，头痛，这些都可以辨别开来。脉象也比较有力，比较实一点。这3个方子鉴别了以后，基本上就可以明确诊断了。

这里还有一个值得注意的重要问题，就是抓主证的时候，一些看上去似乎与抓主证没有什么直接关系的知识也会有形无形地影响着医者的思维。如当我们了解了方证中的药证之后，抓主证的时候，也会起作用。因此我们要谈谈猪苓汤是怎么形成的，猪苓汤证是如何构成的。

猪苓汤是怎么形成的？远田裕正专门做了研究。他说这个方子最早在康治本就出现了，而五苓散在康治本中还没有出现，直到《金匮要略》里面才出现。开始知道白术、茯苓能够治疗口渴，小便不利，甚至心下有振水音，悸动。而现在这个病证小便不利，小便烫、痛，又口渴，还出现睡觉睡不着，这就需要变动了。白术、茯苓都能利尿，白术利尿的作用还更强，但是猪苓汤中没有白术，这就有点奇怪了。为什么呢？他们发现白术温性，也就是热性的，还有点甜的味道，看来白术的温性对津液有消耗的作用。特别是在其他的条文里面还发现，白术可以造成腹部胀满，腹部胀满是不能用白术的，人参汤方后就讲了，“腹满者，去白术，加附子”，说明有腹满白术是不能用的，而这个病证就是小腹胀满、疼痛，所以白术大忌。温性，伤津液，不能用；小腹胀满，不能用。即使它利尿效果很好，但是由于这两个副作用，对猪苓汤证就不利，所以去掉白术，剩下茯苓，再加上猪苓、泽泻，这些都是利尿的药，其利尿的效果、能力与白术比，虽然比白术差一点，但是泽泻、猪苓利尿的作用也不错，而且不会造成热性，因此就形成了茯苓猪苓泽泻这个药基。这个药基一般使用就不错，对热性的小便不利，其利尿效果很好。但是碰到有些病证，由于吐、泻，人体消耗得太严重了，还有烦躁，特别是出现睡不着觉，烦躁不得眠，这种情况下，发现阿胶这个药，既有利于小便的排除，同时又能够滋补津液，还能治疗烦躁不得眠。而滑石不是一般的利尿作用，具有很滑很细这种黏滑性，能够使小便顺利地解出去，这个非常重要。于是这就形成了“猪苓一两、泽泻一两、茯苓一两、阿胶一两、滑石一两”的猪苓汤。