葛根黄芩黄连汤

葛根芩连汤，出自宋本《伤寒论》第34条，条文说：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”已经学习过康治本《伤寒论》的人，一看到这个方的名字，就知道它不会是最早的康治本《伤寒论》的方子，康治本《伤寒论》方子的命名，是不会这样的。为什么呢？方里一共4味药：葛根、黄芩、黄连、甘草，但是它的方名一一葛根黄芩黄连汤只有前面3味药，这个不符合康治本《伤寒论》方子的命名规则。要么全部的药都放进去，即葛根黄芩黄连甘草汤；要么就是取首尾两味药，即葛根甘草汤。只是到了后来，人们对于这种方的命名概念比较淡薄了，对它的规则已经遗忘了。所以我们学习康治本的时候，就可以恢复到最早的原始《伤寒论》年代人们的那种思维，方子是怎么命名的，药物在方里边是怎么排列的，这些最初由口诀演变过来的方药规律，就可以指导我们了解这个方的形成。虽然看上去一个方的形成好像跟临床疗效没什么关系，但却是我们了解这个方证的一个重要途径。

现在最重要的是要了解这个条文是什么意思。这个条文比较复杂，大家可以反复地读，反复地背，把它记住。当然，记住了，背出来了，也不一定就理解了。因此，我就把我自己当时是怎么学习、怎么理解这个条文的，跟大家讲讲。

太阳病，当然应该解表，应该发汗，假如不发汗解表，反而用一种“下”的办法，“下”的办法是治疗阳明病的方法，是用承气汤这一类的办法，那当然是不对的，就会产生变证。那为什么会用“下”的办法呢？因为最初的人们发现，有个别表的病证“下”了以后，体温也退掉了，似乎有用，可是其副作用要比正面的作用大很多，但经常在误用；也可能是这个病证开始时有大便结，有热，辨证不清楚，认为有阳明病在里面而造成误治。这个误治的后果是非常严重的，但是其变证到底怎么变，那就不一定了。有的可能变成了桂枝人参汤证，也就是我们平时讲的寒化了，正气受伤所导致有的变成了葛根芩连汤证；还有的可能变成了白虎汤证，甚至就变成了葛根汤证也有可能，所以这个变证是捉摸不定的。

但是造成“下利”的话，一般最多是两个证，一个就是桂枝人参汤证：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”另一个由于“下”以后出现热化，变成了葛根芩连汤证：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”但是这个条文还有问题，什么问题呢？

很多日本的汉方家和中国的经方家在研究这个条文的时候发现，这个条文里边有省文，就是在“脉促者，表未解也”后面应该还有一句话。大家想想，葛根芩连汤是解表的吗？当然不是。那“表未解”的话应该用什么呢？应该用葛根汤啊，所以“表未解也”后面，应该少了一句“葛根汤主之”。喘而汗出者呢？葛根黄芩黄连汤主之。这样才对。“葛根汤主之”如果不插进去就很难理解，甚至意思都会断了。现在加进去连起来再看一下，是不是就好一点了？太阳病，桂枝证不能“下＂的，但是医生“下”了，以后就腹泻了，腹泻同时脉促，脉促就等于浮脉的样子，表未解也，葛根汤主之。假如已经化热了，到里面去了，喘而汗出者，这个病已经进入了肺，造成肺热，造成肠热，这样的话，葛根黄芩黄连汤主之。这样意思就比较明了。我开始学《伤寒论》，读条文的时候，读到这条，待了好久，觉得比较难以理解，后来看了一些日本汉方的书，知道这个条文里面应该加一点东西，这里可能有遗文，加了以后，这样再读再看就顺了。

这里要特别注意，表证化热的途径不只是一个，桂枝汤证，有时候就变成白虎汤证；麻黄汤证到里面，里热就变成麻杏甘石汤证；还有葛根汤证，它化热到里面去就成了葛根芩连汤证，这样一步ー步就会连着。所以，开始时在条文的阅读和理解方面要做一些工作，先不要急，要看看他们是怎么解释的，这样可能就会得到一些信息然后学习起来会比较顺。

因为我是自学中医，自己读条文，偶尔会跟张丰老师讨论一下，尽管我当时把这条文也看了，但是在没有真正接触这个证之前，我心里边总是不敢用这个方子。这个方证都是一种腹泻患者，如果治不好的话，这个腹泻会加重，而且腹泻有的是寒泄，它的症状表现又是怎样的呢？我一时也搞不清楚。后来有一个机会，我碰到了温州中医院一个儿科的老医师，叫朱湘洲，他专门用经方治疗儿科的疾病，临床疗效非常好，大家都说他是中医院“儿科的泰斗”。他的孙女嫁给了我的一个好朋友，我就跟着这个好朋友到了他家，跟他说自己也在学中医，因为有了这一层的关系，我得以经常去他家登门求教。他看我喜欢学，也愿意跟我讲。

我记得最牢的，就是他跟我讲：我们中医院有分科，分儿科、妇科、内科等，但是作为医生，内心是没有分科的，也分不了科，都是大内科，很多小儿的病证都是用内科的方法去治，所以《伤寒论》《金匮要略》是最重要的。

这些还只是在理论上的交流。我女儿1岁时，有一次外感发烧、腹泻，开始的时候就没有恶寒，没有毛骨悚然那个样子，虽然小孩不会讲，但我看她耳朵周围的皮肤都没有毛孔耸立，颈部也没有，这样就只是发热，有体温升高，没有汗，咳嗽、口渴、腹泻。当时我觉得有点像葛根芩连汤证，可一下子又决定不了，因为面对这样一个具体的患者还是第一次，之前还没有碰到过这样一个腹泻的小孩患者，只有1岁，于是我就把女儿抱到朱湘洲医师的家里去让他看看。

当时他已经退休，不看病了，门口贴着“不看病”，但因为比较熟，所以就厚着脸皮求他帮忙看看。

他听我说完情况，看了孩子，又摸了腹部并按压之后，问：“开始是什么情况？”我说：“一开始就没有恶寒的样子，平时发烧都有点毛孔耸立的样子，这次没有，就是发热，没有看到汗，有咳嗽、口渴，腹泻。”他说：“这个病，开始的时候就是葛根汤。”我说：“葛根汤？有腹泻。”他说：“是葛根汤！宋本第32条就讲了，太阳阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”他当时这样讲了，我心里并不完全同意。为什么呢？因为在我的印象里，葛根汤证应该有恶寒的症状，而孩子并没有，所以我总觉得有点不像葛根汤证。朱医生接着说：“现在已经两三天了，化热了，变成里面的热了，就变成宋本第34条的葛根芩连汤证了，现在身热，咳嗽，口渴，腹泻，有汗，已经与最初有些不一样了。”我觉得他这个讲的倒是有点道理，条文里面就讲了“喘而汗出者”，当时咳嗽确实已经到微微有点发喘的样子，原来没有汗出，这几天也真的有点汗出，而我却看不出来变化。他说已经变了，应该吃葛根芩连汤，大便的状况也有点不一样。他问：“现在大便怎么样？”我说：“臭的。”他问：“开始大便怎么样？”我说：“没注意。”他说：“开始大便可能不臭，现在大便也臭了，汗出了，咳嗽变剧烈了，可能有点气喘。”他这样一讲，我觉得很有道理。然后他就开了这个方子：葛根10g，黄芩2g，黄连3g，甘草g。当时我问他，为什么黄连比黄芩多？他说是根据仲景书上的比例。药的分量可以变，但比例最好不要变。后来他又告诉我，刚开始发烧的第一天是没有这个证的，一般在发烧3～4天才出现葛根芩连汤证，有低热，口臭，肛门口发红，舌红，舌苔黄腻，腹部不会太软，3岁以下的小孩子脉不好按，食指三关也要参考。一般腹部比较好按压，腹部按压不会太软就可以。当时他开了3天的药，孩子吃了2天后症状就退了。当时我最担心的是体温和大便，这样吃完药，腹泻也没有了，体温也正常了，病就慢慢好了。

我再次去朱湘洲医师家的时候，就把这个病例治疗的整个过程和反应告诉了他，我说这个药的疗效真好。他就告诉我，葛根芩连汤对小儿热泻用得很多，并特别提醒我，还要注意一点，小儿口臭、口水很多，也是一个症状。还有，最好回去把临床病例和葛根芩连汤使用的书都结合起来看看。我问：“什么书比较好？”他说：“你去看看日本汉方里面对葛根芩连汤怎么说的，还有看看国内曹颖甫老师的《经方实验录》，你就重点看看葛根芩连汤里面的几个病例。”我回去就照他说的去看了有关的书。

正如朱湘洲医师所讲的，看完书就知道了这个方证现在的一种状态，也知道了它的来龙去脉，病证是怎么形成的，前面是什么证后面是什么证，这样治疗的时候心里就有把握了。

曹颖甫的《经方实验录》我过去反复看过，可之前看过的和这次临证之后带着具体问题去看就大不一样，特别是对葛根芩连汤的来龙去脉，我看了以后觉得其中点明的一些道理的确对自己非常有帮助。其中一个病例是曹颖甫先生一个孙姓朋友的小儿子，没有腹泻、但是有葛根芩连汤证。小孩子长得胖胖的，每次生病都到曹先生这里看，效果非常好。有时孩子没有抱来，曹先生也会根据大人讲孩子的情况开药。有一天，孙家人说小孩最近身体发烧，咳嗽，口渴，不安，曹先生就从没有表证、已经变成里热证的角度，开了类似辛凉解表桑菊饮之类的方子，给孩子吃。吃了2天以后，病不仅没有好，反而加剧，舌上都生疮了。你说奇怪吧，一个热证，吃了几天辛凉的药物反而舌会生疮，生疮应该是化热啊，为什么吃了辛凉的药还会化热？后来孙家人就把孩子抱过来面诊，曹先生仔细一看，这个病已经是葛根芩连汤证了，当初人没有来的时候只是问诊，随着自己的想象开方子，现在人来了，说病已经化热，变重了就开葛根芩连汤给小孩吃。可孩子吃了还是没有效果。曹先生想想化热可能已经不仅仅在葛根芩连汤证的阶段，是不是已经快到承气汤证了，虽然现在大便还没有秘结，可是葛根芩连汤的方向是对的，为什么没有效果呢？再进一步可能就是承气汤证了。于是，他就在葛根芩连汤里面加上生大黄两钱(相当于现在的6g)，还用了元明粉一钱半(相当于4.5g)，挺多的，还加了枳实，具体处方是：葛根四钱，黄连八分，生大黄两钱，生甘草三钱，黄芩一钱半，枳实一钱半，元明粉一钱半(冲服)。几天后，孙家人又来了，说这个方子吃了效果好得不得了，嘴巴本来生疮什么东西都不能吃，喝水也不能喝，服下这药不到1个小时，就能够喝水了，嘴巴也不痛了，晚上也睡好了；第2天早起舌头上的疮也好了，可以吃奶了。这样，药的分量就可以减轻，再服，病就好了。

曹先生后来回顾这个病例的时候说，一开始这个患者生病所出现的情况就应该投葛根汤，却反投了辛凉解表药，错过了治疗时间，病化热就成了葛根芩连汤证。其实在服用葛根芩连汤的时候病还在向里化热，所以吃下去效果不好，已经向阳明腑实证、承气汤证转化了，但是承气汤证还没有真的出现，而我知道按照时间病会这样变化，所以就加了大黄、芒硝，治疗走在了病变化之前，这样治疗效果才会好。

这里就提到了葛根芩连汤的来龙去脉。葛根芩连汤的前面一般都是葛根汤，葛根汤是太阳病里已经伤了津液的方子，很多注家都认为葛根汤条文里提到太阳阳明合病，已经带有阳明病津液不足的症状，同时表证里恶寒的症状比较轻了，有的患者不注意就看不出恶寒，而发热和口渴都是津液不足的表现，腹泻就导致津液更不足了，所以要注意这个方子。

葛根汤证出现，如果不用葛根汤，病就向前发展变成葛根芩连汤证，而葛根芩连汤证再没有治好就会发展成承气汤证，这样一步一步地向前变化，所以应该把葛根连汤放在这样一个范围内来考虑。我对此也是反复阅读，差不多把这几个病例都背下来了，看了以后在脑子里面想，对照我女儿的病例思考，加深了对这个方子的理解，收益特别大。

由此，我们应该考虑到一个问题，就是到了葛根芩连汤证这个阶段到底还有没有恶寒。现在看来，葛根汤证阶段恶寒已经很少了，到了葛根芩连汤证这个阶段，可以说没有恶寒了。

以上就是通过这个病例所进行的思考。后来我还看到一些其他的资料，其中就有章次公对这个问题的解释。章次公当时跟曹颖甫、姜佐景他们都走得很近，他有篇文章专门提到说：“葛根的作用，除了主治项背强急以外，其清热解肌，止渴除烦治疗身热、发热不恶寒，或者自身微微汗出而咳嗽气喘，效果也是顶呱呱的。所以太阳表邪化热，将要转化为阳明的时候，最关键的就是应该考虑到葛根，这个时候葛根有举足轻重之作用。”看了章次公这段话后，我才对葛根连汤证有没有恶寒、葛根汤证有没有恶寒这个问题有了进一步的认识。葛根汤证可能还有点恶寒，而葛根芩连汤证就没有恶了，这是临证时的一个关键。

远田裕正对葛根芩连汤是怎么构成的，讲得非常有意思。当然，这只是他自己的一种推理。他说在没有葛根芩连汤之前，葛根、甘草(任何药都是跟甘草配在一起)可能就是治疗发热、颈项强直的。当时也发现下利、大便臭这样的情况，可以用黄芩；心下痞、胸中烦热，可以用黄连。胸中烦热是一个症状，也是一种状态，它可能会发展为胸中满、气喘汗出，这也是必然会有的一种关联症状。后来条文里就提出“喘而汗出”，其实就是一种心中烦热的感觉，而当时人们就知道它是黄连证。黄连治心热，而心热就是指胸部的一种热，心下有一种“痞”样的感觉。这样一来，当患者除了葛根甘草证的发热、颈项强外，还有腹泻、大便黏滞，就会加黄芩，加了黄芩就变成了葛根甘草黄芩；后来碰到这样的病例，又出现喘而汗出、心下痞、心中烦热这一类黄连证，于是又把黄连加进去。黄连加进去以后，黄芩黄连就成为一个非常好的药基，对于心下痞、胸中热、下利都有用；后来发现还可以治疗出血，进一步可以治疗泻心汤证的症状。这就是两个药基的配合！至此，这个方就已经有4味药了，即葛根、甘草、黄芩、黄连，之后慢慢就固化下来，专门去治疗一种发热口渴、下利、大便黏臭、心下痞；同时，还发现对颈部的强硬也有用，这就形成了葛根黄芩黄连甘草汤。

可后来的整理者在整理的时候，并没有按照最初方子命名的方式，即用全部药物命名，或者用首尾两个药物命名，而是只用了葛根、黄芩、黄连这3味药来命名，把甘草漏掉了，由此也说明整理者应该比康治本时代要晚，他们并不知道古代最初的命名规则。了解了葛根芩连汤的构成后，就知道其治疗目标除了外感发烧、腹泻以外，还有一种肩背疼痛。

对于葛根芩连汤可以治疗肩背疼痛，日本汉方讲得太多了。吉益南涯，即吉益东洞的儿子，他就讲葛根芩连汤治疗平素项背强直，心胸痞塞，就是所谓“烦热”样，忧思烦闷，或者项背强硬，心下痞塞，胸中冤热，还有牙齿痛、眼睛痛、口腔里面疼痛。刚才讲的那个孩子不就是舌上生疮、舌头痛吗？就是一种黄连黄芩药基证，内热所造成的。知道这个以后，我在临床上对于颈部的疼痛符合葛根芩连汤证的都经常使用该方。而临床上碰到更多的是，患者颈部疼痛，背腰腿部总觉得不好，既有一种葛根汤的证，又有葛根芩连汤的证，葛根芩连汤证主要是大便黏臭，而葛根汤证的下利是不黏臭的，我常常把葛根汤和葛根芩连汤合起来，治疗类似于符合这两个方证的颈部、肩部、腰背疼痛，临床效果很好。

我用这个方子广泛治疗各种各样的肩背疼痛、颈椎病以及其他兼有葛根芩连证的患者，效果也比较好。这里讲一个用葛根芩连汤治疗的病例。

我还在状元村的时候，学校对面有个仓库，是温州地区中草药的一个总仓库。“文革”的时候，仓库管理员还是一个老革命，一位非常热心肠的老人，大家都叫他黄老伯。他血压高、血脂高、血糖高，经常到我这里来看病，我也经常到他那里去看各种各样的药材，他都一一讲给我听，对我认识药材有很大的帮助。

黄老伯当时60岁，体重偏重，约70kg，身高167cm，面红，很壮实，经常头痛头晕，颈项强直，肢体麻木，口苦口臭，饮水不多，咽喉干燥、疼痛，大便经常次数多、黏臭，每天两三次，排便不痛快，小便又黄又短，脉象很实，舌暗红，舌苔黄腻。腹诊时，感觉腹直肌很结实。这个证从腹证、脉证、舌证，到特殊的一个大便黏臭，一个颈项强直，以及其他一些症状都偏于一种湿热的状态，是非常典型的葛根芩连汤证。于是开方：葛根6g，黄芩9g，甘草3g，黄连9g。服药四五天后，各个方面的症状都有好转。在这个基础上再变化加减，其症状慢慢地消退。就这样吃吃停停了好多年，我俩也在这过程中成了忘年交。这种病例，本身葛根芩连汤证就非常典型。通过这样的病例，大家就可以知道葛根芩连汤所治疗的对象。