二陈汤

二陈汤可以说大家是耳熟能详了。它是宋代《太平惠民和剂局方》中的一个方子，是每一个中医临床医师每日不可缺少的药方。这说明什么问题呢？这说明光是《伤寒论》《金匮要略》的药方，临床还是不够用的，还需要加入大量后世有效的药方，平胃散是这样，二陈汤、六味地黄丸、四物汤、四君子汤等都是这样。正如扁鹊所云：“人之所患患病多，医之所患患道少。”所以我们不能够小看后世的方，只要抓住它的治疗目标，而不纠结于病因病机的话，这些著名的经过千百年临床考验的后世方也都是经方。学习经方就应该以开放的心态，把这些好的后世方都纳入自己的经方范畴，当然其应用原则还是方证对应，还是随证治之，二陈汤也不例外。

二陈汤在陈修园看来是个非常有用的药方。有人说陈修园有一种经方情结，非经方不用，其实这是一种误会。他写了一本《时方妙用》，里面就是用时方去治各种各样疑难病证，特别是二陈汤经常出现。

汪阿姨她爸爸教她的16个方里面就有二陈汤。二陈汤、平胃散等这些后世方所起的作用，丝毫不比《伤寒论》《金匮要略》里的经方逊色。

我先讲一个用二陈汤治疗成功的病例。患者姓李，男性，45岁。两年来，他一直嗳气，且声音又响又粗，周围的人因此给他起了个绰号一高音喇叭。西医诊断为慢性胃炎、幽门梗阻、食道反流、胃肠神经官能症。中医也看了，说他是痰阻湿滞，胃气上逆。这些诊断应该都是非常合理的。我看过他吃的一些方子，好像跟他这个病证也比较符合，其中有旋覆花代赭石汤、丁香柿蒂汤，这些都是蛮好的，但是他说都没效果。而这个没效果，不是一天两天，而是已经2年了。他说这些方子自己起码要吃一个月，假如没效才改方。这就说明这些方子可能不怎么对证。他是1999年3月来看的。这个人很会讲话，也很有意思。他说自己胸部又满又闷，食欲也不好，白痰很多，容易咳出来，嘴巴淡淡的。早晨有点恶心，平时有头晕。舌体淡红，舌苔白腻，脉象弦。腹肌弹力中度，明显的心下痞硬。在背部第3胸椎棘突下旁开1.5寸的肺俞，以及在背部第7胸椎棘突下旁开0.5寸的膈俞处有强烈的压痛。我按压的时候，他说自己从来没有感到过背部疼痛。他说自己几年前有一次胸闷、手足冰冷、头晕而昏迷。这提示他有痰厥的病史。他问：“我从来都不想喝水，这个痰从哪里来的？”

根据患者痰多、胸闷、一直嗳气、恶心、胸部满闷、口不渴、舌苔白腻，腹部弹力中度、心下痞硬等这些病状，直观的印象是二陈汤证，但好像觉得还不够确定。一般二陈汤证心下痞不会那么硬，而他心下痞硬得很坚实，好像木板一样。再说胸闷，那么长时间的满闷，我想应该还有茯苓杏仁甘草汤证在里面。二陈汤里本身就有茯苓，只要再加上杏仁就差不多了。因此，我就加上这个方子。当然在方证选择与方证鉴别的时候，虽然初步确定是二陈汤证，另外在脑子里边也跟其他相关的一些方证做了比较、鉴别。《伤寒》《金匮》对这个呃逆不止，除了旋覆花代赭石汤外，还有小半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、大柴胡汤、四逆散，甚至调胃承气汤有时候也治呃逆不止，这些都要进行对照比较。比较之后，还是用二陈汤和茯苓仁甘草汤的合方。整个处方是：陈皮10g，茯苓30g，半夏15g，生姜6片，杏仁10g，甘草3g。先给他开7剂，同时让他在肺俞、膈俞左右4个穴位上每天按压，一次一个穴位按压5分钟左右，有空的话一天按压2次，没空按压1次。他开玩笑说，我有信心坚持吃一个月的药，如果没有效果，我再换一个医生。我说可以，你试试看吧。一个星期后他来了。还好，胃口稍微有点好起来。他说胸闷、恶心，以及嗳气的响度、频率都减轻了一点，心下的痞硬程度也有所缓和了。原来由于心下痞硬严重被掩盖的心下悸动，现在反倒出现了。目前痰多色白、胸闷这些都还有，舌苔腻、脉象弦的状态稍有减少一点，还是不口渴。我就把加进去的茯苓杏仁甘草汤去掉，留下来的就是一个纯净的二陈汤，茯苓的分量也减轻了一点，原来是30g，现在变成20g。处方:陈皮10g，茯苓20g，半夏10g，甘草5，生姜5片，再给他吃7天。背部穴位的按压每天继续坚持。又7天后，病证明显减轻，特别那个气打得那么响、那么粗的症状几乎没有了。但是腹证心下痞这些都还有。我说你还要巩固，还是用这个方子，药物分量也没有什么大的变动。这样前前后后吃了两个来月。为什么要吃那么长时间呢？因为他这个病已经有2年了，假如停下来有可能就会反复。现在是隔一天吃，按压还是照常。他说压痛明显减少了。我说还要坚持压，可以压得轻一点，让家里人帮助压。他说家里没人。我叫他买一根保健棒，就是练武术用的，180cm长，一头顶在墙角，一头顶在背部疼痛的地方轻轻地压，也不要压太长时间，总的5分钟左右即可。就这样已经有两年的这个严重嗳气就消失了。大概半年后随访了一次，他说一直没有发。

这个用二陈汤治疗的病例非常典型。这里合用的茯苓甘草杏仁汤，也是《金匮要略》的方子，条文说：“胸痹，胸中气塞、短气，茯苓甘草杏仁汤主之，橘枳姜汤亦主之。”“橘枳姜汤亦主之”，就是说陈皮、生姜、枳实也可以治胸部满闷、气塞、短气。你看，二陈汤里橘皮、生姜都有，只是少了枳实；与茯苓杏仁甘草汤比较也是这样，茯苓、甘草都有，只少了杏仁，所以二陈汤也可以治疗胸闷。

我们学习药方与方证，一是要掌握它的来历，二是要掌握它的去向，即要知道这个方子的来龙去脉。二陈汤虽然是后世的方子但它也是由经方发展而来的。大家还记得吗?《金匮要略》里面有个小半夏加茯苓汤，里面有半夏、生姜、茯苓，共3味药，这3味药二陈汤里都有。还有橘皮汤，就是橘皮、生姜2味药组成的；小半夏加茯苓汤加上橘皮汤，再加上一味甘草，就构成了二陈汤。小半夏加茯苓汤在《金匮要略》有两个条文，都在痰饮咳嗽篇里，一条是：“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”还有一条是：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”这两个条文都讲到这是一个水饮病证，出现的症状有呕吐、心下痞、头晕、心悸。橘皮汤也是《金匮要略》里面的方子，就两味药，橘皮是四两，生姜是半斤(八两)，生姜比橘皮多一倍。它的条文是：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”这是二陈汤的“来龙”。

临床上，二陈汤使用的机会非常多。后来在这个方子的基础上又生出很多的方子，其中有治疗脑神经方面病证，如中风病的，其方名就叫涤痰汤和导痰汤。这两个方子都是治疗因痰湿内阻所造成的一种痰厥，即患者严重的时候出现头晕、胸闷，晕倒之后就是痰厥，就应该用导痰汤。导痰汤就是二陈汤去掉甘草，加上天南星和枳实。天南星化痰的力量很强，它是温性的，若用胆汁炙过后就变成了胆南星，有一种清热的作用。假如患者痰是白的，同时口不渴而出现痰厥的话，就可以用这个方子。这个方子再加上石菖蒲、人参、竹茹、甘草，作用就更强，这就是涤痰汤，可以开窍扶正；治疗中风痰迷心窍，舌头转不动，不会讲话。以上这两个方子都是二陈汤的加味方。有一个常用的方子——金水六君煎，是二陈汤加上熟地、当归。治疗老年人肺肾阴虚，痰湿很盛的状态，光是用化痰的药，老人吃不消，金水六君煎是非常有效的方子。再有一个方子保和丸，是二陈汤去掉甘草，加上连翘、山楂、神曲、莱菔子，能够化湿导滞，主要治疗伤食证。这个伤食证并不是有个伤食的历史就算，而是要有嗳气臭、胃口差、厌食，特别是腹部痛、腹部胀、大便有时候溏有时候结、脐部有压痛等症状，如果体能不虚，腹肌不松软，脉象不弱，精神不差，就可以用保和丸。保和丸也是极为重要的一个方子，相比较刚才讲的导痰汤、涤痰汤和金水六君煎保和丸临床用得最多。这些就是二陈汤衍化后的变方了。

临床使用二陈汤的时候，还要把跟它非常相近的、容易混淆的几个方证鉴别开来。二陈汤证所具有的体力未衰、口不渴、呕吐、吐了以后还有痰涎的症状，半夏类方证往往都有。还有头晕、胸部满闷、胃口不好、心下痞这一类症状，在下面讲到的这些方证里面也多多少少都有，我们都要进行对照、鉴别。

一个就是小半夏加茯苓汤。二陈汤就是小半夏加茯苓汤再加上陈皮、生姜而构成的。两者相似之处是体力中度，有呕吐、恶心的感觉，吐了以后还有痰涎，这些都相似。不过小半夏加茯苓汤证的痰没有二陈汤证那么多，另外一般有口渴，同时有尿量减少，这些二陈汤证是没有的，这样就可以鉴别。

还有六君子汤。两个方证中的呕吐、口不渴、吐了以后有痰涎胃口不好、心下痞硬等都相似，但六君子汤是补剂，其方证体力比较弱，人比较疲劳，整个腹肌比较软，脉象也是虚弱的，即有明显的虚证，比较容易排除。

再有就是半夏泻心汤证，也有类似的嗳气不止、呕吐，吐后也有痰涎，体力也是中等的，并且心下痞硬。但是有几个不一样：一个是口苦，药方里面有黄连、黄芩；还有一个非常明显的是腹中雷鸣、大便下利。这些二陈汤证都没有，可以鉴别开来。

还有一个就是旋覆花代赭石汤证，特别是噫气不除的症状非常像，心下痞硬也相似，但是它一般不会呕吐，也没有那么多的痰，胸部也不会闷。

前面提到的能够治疗呃逆的那10个方子，有兴趣的话，也可以回去整理一下，找到它们的相对应的方证。

第一个要看看调胃承气汤、大承气汤这一类方证有没有呃逆；第二个就是橘皮竹茹汤证，除了呃逆以外，还有什么其他症状；第三个是橘皮汤，就是橘皮、生姜；第四个，小半夏汤；第五，生姜半夏汤；第六，吴茱萸汤；第七，大柴胡汤；第八，丁香柿蒂汤；第九，四逆散；第十，旋覆花代赭石汤。把这10个方子从呃逆这个角度重新做一次对照鉴别。这个要是反复搞熟了，临证出现二陈汤证的时候，马上就会知道。

二陈汤在现代中医临床上用得非常多，可以治疗头晕呕吐、妊娠恶阻、胃下垂、醉酒、伤食、气郁、习惯性头痛、脑出血后遗症以及神经官能症等，特别对于慢性气管炎、妊娠恶阻、甲状腺肿有上述方证的话都可以加减运用，应该引起我们的高度重视。

课间答疑

问：真武汤、附子汤等阳性去水的方剂，有舌苔白厚黏的情况吗？舌苔水滑和舌苔白厚黏都属于水，有何不同？

答：附子汤和真武汤，主要是治疗三阴病中的寒湿病证。寒湿病证既包括寒湿在里的水气病，也包括寒湿在外的痹证。其主要的症状表现为形寒肢冷、神疲乏力、腹肌稍软；脉象稍弱；舌色淡白胖大有齿痕，舌苔白色水滑或者白色厚黏。真武汤、附子汤这两个方证有非常相似的地方，而舌苔白厚黏和舌苔水滑也没什么大的区别。但真武汤证以心悸、眩晕、下利浮肿为主症，而附子汤以背部冷、骨节疼痛为主症。

问：“不可缺少的二陈汤”一课中的第一个医案为什么是二陈汤合茯苓杏仁甘草汤，而不是橘皮枳实生姜汤呢？《金匮要略》胸痹篇讲：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘皮枳实生姜汤亦主之。”这里为什么选茯苓杏仁甘草汤呢？

答：这个问题问得很细，已经进入到辨证的一个细节阶段，也就是药基证阶段了。

首先《金匮要略》里茯苓杏仁甘草汤与橘皮枳实生姜汤，都具有化饮利水的作用，治疗水气上逆而引起的胸中胀闷而短气的病证。但两者也有不一样的地方，茯苓杏仁甘草汤以化水、祛水为主，治疗由于水饮而造成的短气为主；橘皮枳实生姜汤以行气为主，治疗胸中气塞为主。当然茯苓杏仁甘草汤也能治疗气塞，但是以化水为主。

那我们看看这个病例，患者的痰是黏的、色白、量多，容易咯出来，口淡不渴，头晕，舌是淡的，舌苔白黏，整体上是一种水饮水气为主，同时有上逆，所以头晕，甚至呕吐，一派水气上逆的样子。患者还一直在嗳气，嗳气的声音又粗又响，别人都说她是“高音喇叭”，说明水气上逆的时候，胸部就出现气短的症状。可见，此患者痰气停滞、水气上逆，茯苓杏仁甘草汤就比橘皮枳实生姜汤更加符合当时的病证。再说，橘皮枳实生姜汤里面的陈皮、生姜在二陈汤里已经有了，治疗胃气上逆所引起的恶心、胸部满闷、胃口不好、心下痞硬。为什么去橘皮枳实生姜汤中的枳实？因为没有看到患者腹部出现胀满的状态。橘皮枳实生姜汤证的胸闷，更多的是由于整个腹部的胀满而引起的。

问：老师您用二陈汤，为什么不加乌梅？有报道说加了乌梅，二陈汤的效果更好。

答：二陈汤来源于宋代的《太平惠民和剂局方》，由半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜这样5味药组成，是一个非常好的理气和中燥湿化痰的方。有人甚至讲，假如开始学中医，要学的最重要的10张方，二陈汤就应该是其中之一。同时，由二陈汤衍变出来的方子很多，如导痰汤、温胆汤等都是，大多是二陈汤的加味，其中就有人主张加乌梅，认为乌梅和半夏、陈皮相伍，散中有收。因为乌梅有酸收的作用，可以防止陈皮、半夏这一类辛燥药伤津液。当然因为这个方子使用的时候，有些慢性病使用的时间比较长，担心使用过程中矫枉过正，造成了一种人的津液的缺乏，所以在这里预先就加上一个乌梅。

二陈汤加乌梅我临床上也经常用，今天早晨有一个病例我就用了。二陈汤加不加乌梅关键是“有是证用是药”。该加乌梅的证，除了二陈汤证外，应该还有嘴唇干燥，大便偏溏，这时才能够加乌梅。

从方证这个角度出发，加一味药就要有这味药证的症状，并不是担心以后出现某种情况而预先加上，经方医学里一般不主张这样，而是看到症状了，要方证对应，这个是很重要的。药物都有它的偏性，用的时候就是利用其偏性，当然也要考虑用药的安全性，不能矫枉过正。如二陈汤，我们知道它有点温燥，而现在这个患者口淡、呕逆、口水多、痰多，本身就应该用这种燥烈的药物去治疗。如果没有口干唇燥，没有这种津液缺乏的症状，加上一个乌梅并不一定能增加疗效。假如脱离了经方辨证“随证治之”的思路，用自己的想象、预测去思考，就会出现偏差。

陈汤证是二陈汤证，乌梅证是乌梅证，如果患者有乌梅证，当然要加乌梅；如果没有乌梅证，只是一般的二陈汤证，加一个乌梅进去，可能不仅不增加疗效，反而拖了后腿，使整个方子化痰、燥湿、行气的功能受到了损伤。我们学习经方就要保持经方医学体系的纯洁性，因为其他一些学派的理论、知识，有时候会有形无形地影响到经方医学体系。尽管经方医学是开放的，并不拒绝用一些后世的好方。但用后世方也是根据它的治疗目标而不是病因病机。虽然这个道理好讲，但真正做起来往往还会走歪路，甚至一些著名的医家在这个问题上有时也会犯错误。如《皇汉医学》的作者汤本求真，他在《汉方医学》里讲小建中汤、黄芪建中汤的时候，认为这些方是治疗虚劳病的。但他认为肺结核不是虚劳病，是阴虚内热的痨病。因此他错误地认为，建中汤这一类温热的药物是不能够应用于肺结核病的。你看，这就暴露了汤本求真证治思路的概念有漏洞，引起了临床思路的混乱。肺结核这个病，不同的人有不同的表现，其中有的就可能是建中汤证。当患者出现了建中汤证，我们就不能因为他的肺结核病而拒绝使用建中汤。但是汤本求真预先就讲肺结核不能够用建中汤，这就犯了一个以病作为一个对象，而不是以人作为对象的错误。

这个问题是一个非常重要的问题，提醒我们经方医学怎么样去吸收后世医学的知识问题，在吸收后世医学的时候需要有一个扬弃的过程。我在《经方医学的生长点》一文中讨论过这个问题：“强调经方医学的独立性，是一个对于经方医学自身合理性的诉求；这项诉求的深远意义并不是宣布经方医学与外部世界脱节，而是声明任何经方医学之外的力量都不可能给经方医学提供任何现成的答案。有没有经过这个合理性论证是非常不一样的，因为我们需要经方医学站在自身的立场去思考人体生命医学的诸多问题，而不是站在其他医学的立场去要求经方医学。当然，很可能经过自我论证之后经方医学仍然也融入其他医学的观点，但这回是出于经方医学的自愿，出于经方医学本身活力的考虑，而非一个高高在上的、不容置疑的力量的强迫。作为一种学派，不管是经方医学还是医经医学对我来说，还包含这样的意思：它是一种有自身历史的领域，有在长时间积累起来的丰富经验，有这个领域之内的人们所要面对的难题。在这个意义上，经方医学是一道门槛，需要经过长时期恰当的训练，才能得其门而入。”