医案：慢性阻塞性肺疾病

这是一位老年患者，宛某某，男，74岁，2009年10月29日初诊。主诉为：胸闷气喘、咳嗽、咳痰伴乏力3年，加重1月余。

这位患者有慢支史20余年，肺气肿史10余年，遇寒冷或重感冒时就会诱发咳嗽、咳痰，严重时伴气短、喘息。

1个月前，因为感冒发热没有及时治疗而病情加重，诱发咳嗽、咳痰，继之胸闷心慌气喘，并逐渐加重，夜间更重，倚息不能平卧。去市某医院诊为慢阻肺，肺心病心力衰竭、心功能IV级，肺部感染。住院给予强心、利尿和抗感染等治疗10余天，由于患者长期使用各类抗生素，已造成多种抗生素耐药，所以疗效不太明显，出院求治于中医。

诊见：精神疲惫，乏力，痛苦病容，阵发性咳嗽，咳白黏痰，胸闷气喘，动辄尤甚，夜间加重，无寒热，无汗，无口苦、口干，腹稍胀满，纳差，寐差，双侧踝部轻度水肿。舌淡暗，舌体胖嫩，苔白腻滑，脉沉细数。

六经方证二元辨析思路

精神疲惫，乏力，脉细数，为少阴伤寒证。

咳嗽，咳痰，胸闷气喘，腹稍胀满，纳差，踝部水肿，舌体胖嫩，苔白腻滑，脉沉，为太阴病，水饮内停上逆。

四诊合参，辨证为少阴、太阴合病。兼夹证：水，饮。方拟小青龙汤、麻黄细辛附子汤、四逆汤三方合方化裁：炮附子30g(先煎1小时)，干姜30g，麻黄15g，细辛15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草15g，五味子15g，清半夏30g，茯苓30g，肉桂粉(冲服)6g。4剂，日1剂水煎分3次服。

二诊时，患者说，药后咳嗽、咳痰减轻了，但仍然感到困倦乏力，胸闷气喘，倚息不能平卧。我考虑是扶阳力度过小，在上方的基础上将炮附子、干姜各加至45g，炙甘草加至30g，又加山萸肉60g，继服4剂。

三诊时，患者说精神一天比一天好转，胸闷气喘减轻，踝部轻度水肿消失，方已对证，继续扶阳祛寒，涤化水饮，上方又加减继服12剂。这期间，炮附子最大量用至75g，干姜最大量用至60g，诸症基本消失，已能外出锻炼身体，停服汤剂，嘱以桂附地黄丸口服以巩固疗效。

辨治心得

这个病案的患者因为年高又加上慢性病久，素体阳虚饮盛，又是感寒而发病的，因为治不得法而病入少阴、太阴，既有表虚寒，又有里虚寒，水饮内停中焦，结在心下，冲逆于上焦而致诸症。饮为阴邪，夜间加重也是因为阳衰阴盛。阳衰是该案的病机关键，治疗的重点主要在于扶阳和涤饮，这个回阳固本的药必须用量较大才能获得明显疗效。

我临床上体会，对于少阴伤寒夹水饮内停上逆的，用四

逆汤合小青龙汤治疗，效果是非常明显的。由这个病案还可看出，应用经方治疗重证，既要辨准方证，紧抓病机，方证相应，还要重视方药剂量的轻重适宜。