临床使用小青龙汤的八重境界

小青龙汤的方证是：咳喘，咳痰或流涕清稀（落地成水），量多，后背恶寒，咳喘遇寒诱发或加重，水滑苔，脉浮滑。我在临床使用小青龙汤的体会，共分为八重境界。

第一重境界：小青龙汤可以治疗咳喘，伴有咳痰清稀或鼻涕清稀者。这种情况可以见到患者流出水样的鼻涕，咳出水样的痰。多见于慢性鼻炎的患者。正是因为“心下有水气”，故此方让“青龙”来治水饮和寒饮。在中国传统文化里，龙本为治水之官，故吴鞠通以“龙行而火随，故寒可去，龙动水行，故饮可蠲”精准概括了小青龙汤的作用特点。

第二重境界：此方可以治疗咳痰难以咯出。见痰黏，容易被误诊为燥痰。但小青龙汤证常出现痰黏难咳出，甚至痰黏咳吐如吐丝，粘连不断的情况。为何寒饮留滞之证会出现以稠痰？这是水饮阻滞阳气，阳气不化，寒饮凝结的表现，正如在先秦《荀子?劝学》中说：“冰水为之，而寒于水。”而如何判断患者咳稠痰是否属于小青龙汤证？仲师在《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中早有提示:“夫心下有留饮，其人背寒冷如手掌大。”如果出现稠痰甚至黄稠痰，只要伴有后背寒冷，则符合小青龙汤的方证。“心下有水气”或“心下有留饮”的治疗大法为“病痰饮者，当以温药和之”，落在实处便是以小青龙汤治之。故患者若有咳喘，无论痰液是清稀或是黏稠，只要兼见后背冷，伴有舌淡胖、苔白水滑，皆可以用小青龙汤。

第三重境界：若患者干咳无痰，没有后背冷，只要见咳嗽遇寒诱发者，亦可以用小青龙汤。吴鞠通在《温病条辨?卷三?下焦篇》中释：“以脉紧无汗，为遇寒而发，故用仲景先师辛温甘酸之小青龙，外发寒而内蠲（juan）饮。”此类患者可见咳嗽冬季加重，或早晚加重，或吹空调加重等情况，这都符合“遇寒而发”的范围，使用小青龙汤疗效均佳。

第四重境界：此方中含有的麻黄、细辛两药，在临床中使用时会因其毒性而受到一定的限制。但我发现，在临床使用时，麻黄必须用生麻黄，细辛必须超过3g。如果使用此方时，麻黄选用了蜜麻黄，细辛仅用了3g，则变为了小青龙去麻黄去细辛汤。麻黄本可“止咳逆上气”，细辛本“主咳逆”，若两者都去，何期止咳佳效？

其实，细辛在临床使用中是可以超过3g的。《神农本草经》将细辛列为上品，所谓上品即无毒，原文谓其:“味辛，温。主咳逆；头痛脑动；百节拘挛，风湿痹痛死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”民间流传“细辛不过钱”的说法其实源自北宋陈承的《本草别说》——“细辛若单用末，不可过半钱，太多即气闷塞，不通者死”。当时陈听说狱中有一囚暴死，原因是与服用了含有细辛的粉末有关。但此事其实是由道听途说得知，未有查证，故不可全信。

即使“细辛不过钱”一说尚且为真，也是细辛粉末致毒，临床中细辛均用汤剂，与粉末剂型不同，不可一概而论。现代药理研究证实，细辛毒性主要源自其挥发油中的黄樟醚，急性中毒时表现为呼吸麻痹，在人体表现为头痛、腹痛、呕吐，渐至躁动不安、嗜睡、呼吸困难、深昏迷等症状。此药中的有毒挥发油甲基丁香酚、黄樟醚的量会随着煎煮时间的延长而下降，且与他药配伍后有毒挥发油也呈不同程度下降，而有效成分细辛脂素却随煎煮时间的延长而显著增加，故细辛的煎煮过程实际为一减毒、增效的过程。

《伤寒论》中小青龙汤、当归四逆汤中细辛均为三两。我在临床中使用时，常用细辛10～15g，同时咐患者打开锅盖煎药，未见患者出现任何不适。因此，临床安全使用过钱量细辛的秘诀是：将其先煎煮半小时，打开锅盖煎药的同时打开窗户即可。若麻黄用蜜麻黄细辛不过3g，此使青龙不能行其职也！

第五重境界：此方一派辛温之药，但仍可以治疗咽部干痒引发的咳嗽。见咽喉痒，容易误辨为热证，但临床上小青龙汤证常可出现咽喉干痒。方后加减法中出现了“或渴者”“或噎者”，这都是咽喉部不适的指征，故即使口干咽干，也可以使用小青龙汤。这是由寒饮内停水气不能升化津液所致。只要咳喘而见舌水滑，痰白，后背冷，就可以为小青龙汤证，不要受咽喉痒的干扰。

第六重境界：服小青龙汤后，好转的预示是“服汤已渴者”。故从不渴”转为“渴”时，表明寒饮已消，是病愈佳兆。

第七重境界：方后的加减法可灵活使用。渴者为上焦津液不足，故去温燥之半夏，加天花粉以生津止渴；微利者乃水气阻滞于肠，大便溏而不爽，故以荛花一药“下十二水”，水去则利止；噎者为阳虚而机升降不利，故加附子以温振阳气;小便不利、少腹满者为水气停于下焦，故加茯以利水。以上诸症皆去麻黄，以免过于发散阳气；此喘乃虚喘而非实喘，故不宜麻黄之辛散，可用杏仁以降气平喘。由此解释，仲景之意实为明朗，“疑非仲景意”极大可能为后人蛇足，林亿在方后亦注:“岂非仲景意也。”

第八重境界：小青龙汤不能一直使用，需中病即止。否则龙火烁金，患者会吐血而亡。在此，为大家介绍两个转用方，用以善后。一为归脾汤，可治疗脏腑气血虚损所致各种病症；一为大补阴丸，可治各种阴虚火旺之证。