咳嗽案

这是一位女士，耿某某，58岁，2010年9月16日初诊。主诉为：阵发性剧烈咳嗽、咳痰1年余。

1年前，这位患者感受风寒后咳嗽，当时不在意，没有正规治疗，之后便咳嗽不休，并咳出白色黏痰，曾服了不少药，并断续输液，都没有明显好转，迁延1年多，现在每天都咳嗽八九阵儿，每阵儿持续约5分钟左右，咳嗽重时出现头晕、腹胀、虚汗淋滴，曾去过多家医院，都诊断为慢性支气管炎，中、西医多方治疗无明显疗效，心情非常抑郁，几乎失去了治疗的信心，经人介绍求我服中药治疗试试。

诊见：不咳时与正常人一般，咳嗽发作时非常剧烈，并伴有少量白色黏痰，咽部不适，自感不时有黏痰咯吐不净，畏冷，无口苦，口不干、不渴，因咳而睡眠差，二便可，舌质暗，舌体胖大、苔白腻水滑，脉浮滑。

六经方证二元辨析思路

咳时出虚汗，畏冷，脉浮，太阳中风证。

咳痰，舌体胖大、苔白腻水滑，脉滑，为太阴病，痰饮内停上逆。

心情抑郁，咽部不适，自感时有黏痰咯吐不净，为痰凝气滞。

四诊合参，辨证为太阳、太阴合病。兼夹证：痰，饮，郁。方拟桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛汤三方合方加味：桂枝20g，白芍20g，炙甘草15g，厚朴15g，杏仁15g，茯苓30g，干姜20g，清半夏20g，细辛15g，五味子15g，苏子15g，生姜30g，红枣7枚(掰开)，

5剂，日1剂，水煎分3次服。

二诊时，患者说，咳嗽次数减少，咽部不适减轻，仍咳时虚汗淋漓，怕冷，咳重时腹部胀满，上方桂枝、白芍各加至30g，厚朴加至30g，继服5剂。

三诊时，患者感到效果不错，治疗信心大增，咳嗽，咳痰每日发作2~3次，持续时间也明显缩短，夜间已经能够安睡了，上方又服10剂，诸症消失。

辨治心得

在《伤寒论》、《金匮要略》中有不少条文论治咳嗽，可以说，治疗呼吸系统疾病，在张仲景的经典著作中，有取之不尽，用之不竭的良方。

这位患者发病，起初是外感风寒，因为失治、误治而致表虚咳嗽，迁延了一年多不愈。又因为这个病长期好不了，心情郁闷，这种不良情绪会导致气机郁滞，饮阻痰结，痰凝气滞，又加重咳嗽而形成恶性循环。六经辨证来看，既有太阳中风表虚证，营卫不和，又有太阴寒饮，气机郁滞，痰气交阻，水饮上逆。

所以一诊的主方就用桂枝加厚朴杏子汤调和营卫，燮理阴阳，降气止咳。

合以半夏厚朴汤温化痰饮，降逆理气。胡希恕先生对于一些咳嗽咳痰、胸满、咽堵不适等证，认为多因为痰饮上犯，气逆不降，也就是痰阻气逆而造成的，常应用半夏厚朴汤治疗，在方中常将苏叶易为苏子，增强降气消痰的力量，这也是个很好的临证经验。

这位患者因为得病日久，寒饮上逆较重，所以再合用苓甘五味姜辛汤，与桂枝加厚朴杏子汤共同加强温化寒饮，降逆气的力量。

我在临床上体会，对于慢性支气管炎，肺气肿，也就是慢阻肺等因痰湿、寒饮所造成的迁延性咳嗽、咳痰、喘息等证候，表虚有汗兼水饮内停者、用桂枝加厚朴杏子汤合苓甘五味姜辛汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤等疗效是很明显的。