关于麻杏石甘汤的讨论

黄煌

麻杏石甘汤证：

1、发热，汗出时多时少，体温或升或降，口渴；

2、咳喘，甚而气急鼻扇，胸闷；

3、脉滑数，苔薄腻较干。

娄绍昆

麻杏甘石汤治疗喘息性肺炎等疾病的效果是肯定的，特别是对小儿的效果特别好。

在脉象、腹证不虚的情况下，只要符合咳嗽气喘、发热、自汗、口渴这四个症，就可以使用。

麻黄汤证的发热伴有恶寒，而麻杏甘石汤只发热，没有恶寒。此外，最重要的是麻黄汤证是无汗而气喘，而麻杏甘石汤证是有自汗的症状。

除了以上两点外，麻黄汤证还有肢体疼痛、头痛、腰痛等症状，而麻杏甘石汤还有一个非常突出的症状就是口渴。

麻黄汤证，本来是无汗而气喘，现在这个患者发热、气喘，但是有汗。有汗，当然就不能够再发汗了。我们知道，麻黄桂枝这一对药基、连在一起就会发汗。也就是说，要拆分去掉一个，发汗的作用就会减少。那到底是去掉桂枝，还是去掉麻黄呢？就发汗而言当然是麻黄更加强烈，但是麻黄如果没有桂枝的趋表性，也起不了发汗的作用，而且还要考虑到有气喘的主症，麻黄能够治咳嗽喘息而桂枝没有治疗咳嗽喘息的功效。这样看来，当然是去掉桂枝。

桂枝去掉以后，还有口渴、有汗，有里热。里热、口渴、欲饮水、不恶寒、汗出，这就是石膏证了，所以加石膏。这样麻黄汤去掉桂枝加上石膏，就构成了麻杏甘石汤。

麻杏甘石汤证，正是太阳病表热实的麻黄汤证向里转化。本来是表热证，现在向里热衍变了，因此“无大热”。“无大热”就是既没有了表证的恶寒，又没有阳明腑实证的潮热。

桂枝汤也汗出，那么与麻杏甘石汤的汗出有什么不一样呢？小孩子有时候不会讲话，什么恶寒不恶寒，他不会表述。那汗出就是一个很重要的症状了。桂枝汤证的汗出是没有气味的，是清稀的，而麻杏甘石汤证由里热所出来的汗是黏稠比较臭的！这也非常重要。

如何看小孩子有没有恶寒，就看她耳朵前面那块肌肉有没有起鸡皮疙瘩。

假如一个非虚证的患者，出现高热，口干或口渴，汗多，没有气喘，应该是什么证？麻杏甘石汤证的三个主症都有，就是没有气喘，这就是白虎汤证，或者白虎加人参汤证。

假如一个非虚证的患者，出现发热恶寒，烦躁，口干，四肢疼痛，应该是哪个方证？发热口渴与麻杏甘石汤证相似，不相似的症状有恶寒、无汗、烦躁、身体有疼痛，这就是大青龙汤证。

一个非虚证的患者，出现咳嗽气喘，痰很清稀，有鼻水，也恶寒，有发热，有干呕，小便量减少。发热、气喘跟麻杏甘石汤证相似，哪里不一样呢？痰的质量不一样，有恶寒，同时还有点干呕，还有小便量减少，这是什么证？这个就是小青龙汤证。

一个非虚证的患者，出现发热、口渴、自汗、气喘，麻杏甘石汤证的四个症都有。但是，有浮肿的倾向，脉象比较浮大，而麻杏甘石汤证的脉已经不浮了，因为已经没有恶寒，这是什么证呢？这是越婢加术汤证。

张庆军

麻杏石甘汤是外寒内热的处方，是麻黄汤和白虎汤的合并状态方。有个小伙子游泳后感冒，用感冒药以后，感冒好转，竟开始喘。外证怕风、怕冷，里证口干、口渴，脉有力，处以麻杏石甘汤，2剂而愈。这是典型的外寒里热。此外还有感冒后，怕冷怕风，却鼻子干、出热气者；鼻子痒、鼻塞、打喷嚏、流清涕，但鼻子干、嗓子干者；咳嗽喘、鼻塞、怕冷，但吐黄稠痰者均为外寒里热。

《伤寒论》第63条  发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

第162条  下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

这里的“喘”指的是太阳病麻黄证，鼻塞、怕冷、怕风、咳嗽喘、头项强痛、体痛、脉浮紧有力等都包括在内。“汗出”指的是阳明病石膏证，此汗不是桂枝汤的汗，而是热汗、黏汗、臭汗，包括了阳明外证的咽干、咽痛、口渴等里热症状，甚至痔疮等也可以认为是里热。总之，麻杏石甘汤治疗的是实证，是太阳麻黄证和阳明石膏证的合证。

这就涉及临床的准确诊断。

第一步，如何正确诊断太阳病的麻黄证。

太阳病的诊断标准：脉浮有力，头项强痛并且恶寒；上午9时至下午15时病情最轻或最重。

麻黄证的诊断标准：太阳病脉浮紧；太阳病不汗出；太阳病鼻塞。有些人感到很奇怪，为什么把鼻塞定义为麻黄证呢？我个人认为，肺主皮毛，毛孔闭合，则不出汗，可以认定为麻黄证。肺开窍于鼻，鼻孔就是身体上最大的毛孔，现在鼻孔堵塞，最大的毛孔都不透气了，那肯定是麻黄证。

第二步，如何诊断阳明病的石膏证：怕热、汗出、不怕冷、脉大有力；或脉大有力，口渴、咽喉痛、烦躁。

临床上，口渴想喝冷水，咽喉痛、脉有力、烦躁均可认为是里热证，但这些症状不是大便燥屎，因此用石膏。肺炎患者中多见麻杏石甘汤证，咳嗽喘、鼻塞，是太阳病麻黄证；口渴，吐黄稠痰，是阳明病石膏证。因此麻杏石甘汤是最常见的证型。鼻炎患者中，遇凉气或天气转冷时，流黄鼻涕加重，正好是麻杏石甘汤；感冒患者中，鼻塞流涕，却鼻子干，鼻子出热气者，正好是麻杏石甘汤；支气管炎、咳喘还有肺炎患者，凡符合外寒里热，就是麻杏石甘汤；有盗汗、汗黏，平时怕冷、头痛等症状者，也是麻杏石甘汤。

在麻杏石甘汤的应用上，最值得引起重视的是两大类疾病，即肺炎、气管炎、感冒引起的咳喘和鼻炎、鼻窦炎。当今社会鼻炎、鼻窦炎患者日益增多。

鼻窦炎常见症状有头痛、头昏、鼻塞、流黄稠鼻涕、嗅觉减退、记忆力下降等，鼻塞是麻黄证，黄稠涕是石膏证，因此，是麻杏石甘汤证。此外，鼻炎、鼻窦炎患者基本上都是冬天加重，遇寒加重，更加证明了该类患者属于麻杏石甘汤证。

门纯德医案

杜某之子，15岁。患儿自诉，鼻窍经常阻塞不通(麻黄证)，嗅觉不灵，常流黄鼻涕，气味腥臭(石膏证)，前额闷痛，诊其脉象略滑，舌苔薄黄。投以麻黄5克，杏仁9克，生石膏24克，炙甘草6克，辛夷12克，细辛1克，水煎，饭前服。3剂后，诸症大减。随又处以麻黄3克，杏仁6克，生石膏15克，炙甘草3克，辛夷12克，地龙9克。5剂。水煎，饭前服，令其隔日服1剂，半月而愈。

部分荨麻疹患者也属于外寒内热。外证是荨麻疹，见风寒诱发，无汗；里证是口渴，舌质红。属于麻杏石甘汤证。对于痔疮患者，痔疮属于里热，只要合并有外寒证，脉有力，就可以用麻杏石甘汤治疗。

非常值得学习的是费维光的麻杏石甘汤加味方经验。处方:麻黄、桔梗、葶苈子(布包)、旋覆花(布包)各6克，杏仁12克，甘草5克，石膏18克，芦根、牛蒡子各15克，治疗热性咳嗽、热性肺炎。

马家驹

大青龙汤是表重，在麻黄汤基础上见到阳明里热，以无汗、脉浮紧为特点，用大青龙汤。在太阳阳明合病的基础上，相对于大青龙汤证而言，表轻里热重，以热、喘、汗出为主症的，就是麻杏甘石汤。

何庆勇

1、麻黄杏仁甘草石膏汤的方证是：发热，喘憋、咳嗽，头痛，汗出，烦渴，舌红，脉滑数。我在临床发现，麻杏石甘汤对于发热性疾病，有很好的退热效果，可以说麻黄杏仁甘草石膏汤是治疗发热的专方！张锡纯在《医学衷中参西录?石膏解》说：“石膏之凉，虽不如冰，而其退热之カ，实胜冰远甚。”由此可见其退热之功。中国工程院院士王辰曾观察发现，麻杏石甘汤与银翘散的组方可显著缩短甲型H1N1流感的发热时间，甚至比西药达菲退热更快，现此组方已制为成药“金花清感颗粒”。

2、本方主要用于治疗“汗出而喘”为特征的各种肺炎，如病毒性肺炎、支气管性肺炎、新冠肺炎、支原体肺炎、麻疹性肺炎。本方为治疗肺炎发热的第一方。

3、民国名医张锡纯因善用石膏一药而被称为“张石膏”，对于石膏的用量他曾这样描述：“石膏乃微寒之药，《本经》原有明文，如此热毒，仅用两许，何能见效?”麻杏石甘汤中的君药是石膏，一定要用大量，原方半斤折合成现代剂量后，最最保守也定要用30g以上！其中，石膏应被“碎”或“扎细”，否则煎煮难出其效。被研成极细末后，疗效可成倍增加。在煎煮过程中，需多煎徐服，即“煎汤三四茶杯，分四五次徐徐温饮下，热退不必尽剂”，可使“药力常在上焦、中焦，而寒凉不至下侵致滑泻也”。

我自己的总结

关于条文的争论是什么是无大热，有的说是表热，有的说是里热，阳明腑实证。

从临床应用的角度，是否有汗出，有的人无汗也用麻杏石甘汤，从理论上我个人觉得无汗的用大青龙汤较为合适。