?甘姜苓术汤(肾着汤)

甘草干姜汤是整个《伤寒论》里面最为重要的几个方子之一。甘草干姜汤虽然只有2味药，但是可以以它为核心组成很多方剂。甘草干姜汤的类方除分布在太阳病、少阳病外，更多的是分布在三阴病，唯有阳明病里没有出现甘草干姜汤的类方，这是一个非常值得研究的课题。甘姜苓术汤可以看作是甘草干姜汤加上茯苓，再加上白术，药物的分量也与甘草干姜汤不一样。甘草干姜汤中甘草是四两，干姜只有三两；而甘姜苓术汤中的甘草量减少为二两，干姜则增加到四两，另外茯苓四两，白术二两。《金匮》里甘姜苓术汤的方名还保持着原始按药物次序命名的规律，即甘草干姜茯苓白术，但是方子里面的药物排列却因药物用量的缘故而变了，写成了甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。

《类聚方广义》认为甘姜苓术汤最重要的治疗目标就是心下悸，小便不利，腰中冷好像坐在水中一样，或者重痛，形如水状。那这4味药在其中的作用是怎么分布的呢？心下悸，主要是茯苓；小便不利，是白术、茯苓；腰中冷，甘草、干姜；如坐水中，或者重痛，是白术、甘草、干姜；形如水状，是白术、茯苓。了解一个方子里边的药证，对我们今后把握整个《伤寒论》的方证、药基证与药证有非常大的作用，搞熟了以后，临证时你自己就会根据它的规律去加减了。

我们看一下条文是怎么叙述的，这也非常重要，是第一手资料。这个方子在康治本里面是没有的，康治本里只有甘草干姜汤，在此基础上加上茯苓、白术就构成了这个新的方子，《金匮要略?五脏风寒积聚病篇》的条文如下：“肾著之病，其人身体重，腰中冷如坐水中，形如水状反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”

在《类聚方》里此方又称为肾着汤，或肾著汤。什么意思呢？就是说在肾的外围，指腰这一带，好像有什么东西粘住一样，又冷又重，甚至有时候疼痛。我现在就用通俗的话把这个条文稍微做个解释。它说这个方是主治肾着病的，患者身体是很笨重的样子；腰中是冷的，冷到什么程度呢？就好像坐在水里面一样，整个人身体周围就好像有水粘住的样子；口不渴，小便失禁，有点控制不住或者比较频繁，饮食没有影响，说明脾胃问题不大，病不在中焦，而属下焦。什么原因造成的呢？由于疲劳的时候，身上出汗，汗出了以后皮肤很潮湿，没有及时洗澡或做其他处理，久而久之，就会造成腰以下的冷痛，整个腹部和腰好像吊着很重的铜钱一样往下坠。由于阳气不能够通行，气血在腰周围或肾外围痹阻，所以就叫肾着病。

可能有人会问，有这样的病吗？有腰痛多得是，腰重也多得是，而腰那么冷，冷到像坐在水里的样子也能见到，临床可谓无奇不有。那是不是肾着汤就是治疗腰痛呢？不仅是治疗腰痛，也可以治疗其他各种各样的病证，如白带多、遗尿等都可能会用到，但这些可以说都是派生出来的应用性病证。甘姜苓术汤最主要的治疗目标是腰部的重和冷。条文里面的“衣里湿冷”这句话写得很有意思，值得我们好好地去体味，就是衣服穿起来，感到里面是冷冷的样子，有人把它理解为是一种皮肤病的样子，说明有时候可治疗某种皮肤病。只要整个的主症也就是方证的特异性症状，符合肾着汤证，也就是苓姜术甘汤证，都可以用此方治疗。

这里最容易混淆的就是它的应用性症状和特异性症状，我们要抓的是特异性症状，而不要被应用性症状所迷惑。就比如一个皮肤病患者，你可能根本就不会想到用这个方子，你只是根据我们前面讲的区分湿性的皮肤病和燥性的皮肤病，在湿性或燥性皮肤病里边又分开阳证和阴证，然后从中选取相应的方剂。这个当然也非常好，但是这些预先研究好的像图表一样的或者已经有规律性的一个系统的知识往往也是不完全的，因为人的个体差异性太大了，所以掌握每一个方的特异性症状还是非常重要的。

我这里讲一个病例，通过这个病例大家可能就会比较明确怎么用这个方，抓住这个方子后怎么进行方证鉴别。

这个病例治愈已经10多年了，一直没有反复。因为这个患者后来不断地介绍其他患者来就诊，而他自己再没来过，所以我能够间接地知道他的状态。这个患者姓戴，男，当时37岁，患那种渗出性的湿疹已经1年了，西医认为是皮肤过敏所造成的，他说自己也不知道怎么过敏的。患病以来一直在到处治疗，然而疗效不是很好。来诊时，湿疹以背部、腰部及两边的腹股沟比较多，由于是渗出性的，所以渗出来的水也比较多；痒不明显，不影响睡觉。他也看医书，知道一些医学知识。他问：“这种渗出那么多，还是不是急性期啊？”我说：“一年了，急性期到底划在哪里我也不知道。我根据你现在的症状去治就是了。”他来诊时是2008年的9月，天气并不冷，但是他穿的衣服比我们要多。整个皮损的地方是暗红色的，不怎么鲜红，湿疹斑的上面及周围有密集的各种各样的疱疹、水疱、糜烂、痂皮，破了的部位有的还在渗出、流水。我让他坐下来慢慢地说。

他说自己平素精神就不好，老婆说他不像男的，一点精神都没有。还说自己比较怕风，怕冷，夏天的时候电风扇、空调他都怕，平时总是比别人衣服穿得多。现在，腰部和腹股沟不舒服，有一种湿湿的、冷冷的、重重的感觉；脚尖特别恶寒，特别敏感，踩在石板上面就感到整个脚尖很难受。他对自己的病情很在意，讲得很细。口淡、口水多，小便不黄但是次数多，大便松软不成形、一天1次。舌头也是淡的，舌苔白；脉象很沉、很弱：腹诊:整个腹肌软弱，从肚脐上到心下都有悸动，这个是比较少见的，一般都是心下悸动，或者肚脐上面悸动，或者肚脐下面悸动。他说自己腹股沟这里湿冷而不适，像掀住一样，好像专门穿了一条背心，可这个背心都是湿的，跟被雨淋过一样。他讲得很形象。我就想到了条文里边讲的“衣里冷湿”“腹重如带五千钱”。他的讲述就非常贴近这个条文里面的描述，可见条文应该就是当时的医生根据患者的真实临床表现记录下来的。所以我们说，《伤寒论》就是一个一个病例记录之后的整理。

这样我的第一印象就是肾着汤证，然后在脑子里边要与其他相似方证做鉴别。是不是真武汤证？是不是当归四逆加吴茱萸生姜汤证？是不是肾气丸证？是不是防己黄芪汤证或当归芍药散证？起码这几个当时会在脑子里面排排队，一一把它们否定掉。为什么呢？因为真武汤证体能的虚弱要更严重，同时冷的感觉也更强烈。患者仅仅是脚尖那么冷，且以腰重为主，而真武汤证是全身的冷，全身的疲倦更严重。患者大便松但每天只有1次，呈黏液样的；假如是真武汤证，大便次数可能会更多，像水一样。真武汤证还会有轻度腹痛，为什么？你看真武汤里边有白芍，而肾着汤里没有白芍。这样一对照就清楚了，真武汤证阳虚的症状更严重，是全身性寒冷；水饮也厉害，但其水饮不会只是分布在腰周围，不像肾着汤证那样在肾的外围有一些寒湿的东西沉着。

那是不是当归四逆加吴茱萸生姜汤证呢？这个也不像。因为当归四逆加吴茱萸生姜汤证是脚手都冷，同时，还会有头痛、下利；而患者光是脚尖冷，还不至于下利，也没有头痛。临床上，当归四逆加吴茱萸生姜汤类方一般都用于冻疮一类的病证，手脚很冰很冰，特别是手冰冷的，也不会感觉有一个沉重的东西裹着腰周围似的。

那是不是当归芍药散证呢？因为当归芍药散证也是多见于体能比较差、贫血这种人，与这个患者的体能状况有点像，但是当归芍药散证有一个非常重要的腹证，即下腹部压上去有痛感，同时，女性有月经异常，所以也不像。

那跟八味地黄丸证比较呢？八味地黄丸证虽然也是体力差，但大多偏于老人，而患者30多岁。当然年龄也不是绝对的，主要还是看症状。八味地黄丸证下半身整个会冷，并有耳鸣、牙齿摇动、轻度的口渴等，这些区别就比较明显。而特别明显的是腹证，八味地黄丸证整个小腹拘急不仁，甚至肚脐下面有正中芯证；而肾着汤证则是整个肚脐和心下这一带跳动，这是八味地黄丸证所没有的。

肾着汤跟苓桂术甘汤相比在药物组成上只差一点，就是干姜代替了桂枝，因此其方证就没有桂枝证的冲逆症状，即表现为气往上冲，或者出现头晕、头痛。两者都会有悸动，但苓桂术甘汤证是在心下悸动，不会像肾着汤证那样从心下一直到肚脐都悸动。还有一个非常重要的，就是苓桂术甘汤证是体位性头晕，即站起来就会头晕，肾着汤证就没有这个症状。

那是不是防己黄芪汤证呢？防己黄芪汤证也有腰冷，也会出现小便不利，其最大的区别是：防己黄芪汤证一般腹部的悸动不明显，整个人特别是下肢是偏于一种水胖、浮肿，肌肉多，偏白，但又比较软，容易出汗。这么一看就知道患者很不像，他只是腰部的感觉，又冷又沉，痛也不怎么明显。

这样一对照，肾着汤证就非常明显地刻画出来。虽然患者的主诉是湿疹，是一种皮肤病，但我们可以当作是一种应用性症状，暂不管它，而是抓住其“衣里冷湿，腹重如带五千钱”这一特异性症状进行辨治。于是给他开药方：甘草5g，干姜10g，茯苓10g，白术5g，全部按照原方的比例，7剂。我认为这个方证非常对应，感到很自信，但是临床效果往往难以预料。二诊，患者来的时候一脸不高兴，他说没用。不但没用，反而加剧，身上渗出更多，更难受。患者有点抱怨，认为我没有对症下药，还认为原来介绍他过来受诊的那个人的病好像跟他不一样。我就跟他讲，你的病情有加剧，我很高兴。我就怕你吃下去一点反应也没有，加剧其实是好事。我给他讲了瞑眩现象，讲人体和病斗起来了，药物怎么样发挥作用等，他听了也接受了。黄煌老师说过，医生有时候一边看病，一边要做患者的思想工作，心理上要把握住患者，他说医生有时候就好像教会里面的牧师一样，要说服患者。黄老师讲得非常对！这个患者当时的情形，如果我非常冷淡的话，他可能就会不接着治了，因为效果不好甚至加重了。而我这样一解释，他又相信我了。为了使他能够坚持吃，这次开了10剂，这样总是要吃完了才会再来，不然的话三四天吃了没有效他又不吃了。10天后他再来的时候脸上就有点笑容了，说这个药有效，渗出减少了，湿的背心、裤子好像揪住一样感觉也少了。

为了使他能够继坚持吃下去，避免像有些患者吃吃就不吃，逃掉了。我就把这4味药打碎，变成粉一样的散剂，一来可以省钱，更主要的是方便他服用，每天冲服，一次5g，一天2次，一天只有10g药。因为我看这个患者来诊时总是有点怕麻烦，没有信心，后来虽然有了点信心，但若吃得麻烦，他可能也会半途而废。我让他就这样长期坚持吃，他回去时就很高兴了。后来他基本上不用来了，有什么情况就打个电话。经过半年的治疗，基本痊愈。后来他来了，说只留有一点斑痕，也比较淡了，痒也没有了，表示非常感谢。我也感到非常满意。有一个人在旁边听了就说，你对这个患者那么细心，还特地做成了粉剂，你到底是对患者感兴趣，还是对病感兴趣啊？我们做医生的肯定是对病感兴趣了，当然对患者也要关心，这两个很难分开。这是玩笑话。之后的10来年中，他也介绍了很多类似的皮肤病患者来诊，有的治好了，当然也有没治好的，像他那样很典型的症状，毕竟不是多数。

这种像寒湿困在腰部外围的病证，不是针对皮肤病而是针对肾着汤证的话，一般用灸的办法比用针效果更好。寒湿这一类病证用灸有特殊的效果。当时我就叫这个患者回家，每天自己灸半个小时。灸哪里呢？一个是关元，一个是气海，还有一个穴位就是阴陵泉，两只脚的阴陵泉，穴位周围有压痛点的话，就以压痛点为穴位，今天在这里痛就灸这里，明天那里痛就灸那里。日本的泽田先生非常注重穴位的移动，他的学生代田文志写了一本《针灸真髓》，这本书是我学习针灸时最爱读的一本入门书，非常生动，其中就提到穴位的移动，我就把它用了起来。